带钳潜窥镜在小儿支气管异物取出术中的应用体会

牛广宪 刘敏

摘要：目的探讨全身麻醉下高清摄录像系统监控带潜窥镜硬支气管镜检查配合高频通气机在小儿气管、支气管异物取出术中的临床应用价值。方法全身麻醉下，对121例小儿支气管异物患者，采用高频喷射呼吸，运用高清摄录像系统带钳潜窥镜，配合硬支气管镜，进行异物取出术。结果121例一次手术成功，有2例较碎的异物，应用生理盐水灌洗配合吸引器顺利取出。全部病例无窒息、气胸、纵膈气肿、死亡病例出现。结论高清摄录像系统带潜窥镜取小儿气管支气管异物，具有视野清晰、放大等特点，配合全身麻醉高频喷射呼吸，使术者可以细致操作，提高了异物取出术的成功率、精确性和安全性。

关键词：Hopkins潜窥镜;支气管镜检查;异物;全身麻醉

【中图分类号】R322.3+4 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）05--01

儿童气管和支气管异物是耳鼻咽喉科医师及麻醉科医师均感棘手的临床急症之一，尤其是病史长、年龄小、外形不规则的气管和支气管异物，手术风险大，难度高，给患儿的生命造成极大的威胁，也对耳鼻咽喉科医师提出了更高的要求。临床上关于儿童气管和支气管异物异物死亡病例和手术并发症报道较多。故选择一种较好、效率较高的手术方法尤为重要。国外20世纪70年代初开始应用Hopkins潜窥管异物取出术[1]。潜窥镜具有可在明视下操作，成功率较高，在发达国家很快普及[2-3]。2013年以来，我们采用此项新技术，术中行高频喷射通气或机械通气， 与之配套的套管钳在高清摄录像系统监视在心电、血氧饱和度监测下为121例取出气管、支气管异物，效果满意，报告如下。我科采用HOPKINS潜窥镜和特制的与之配套的套管钳在高清摄录像系统及术中高频喷射通气、心电、血氧饱和度监测下对121例气管、支气管异物实施取出术，121例均成功，取得比较满意的效果，现报告如下。现报道如下。

1材料与方法

1.1 临床资料

本组121例。男71例，女50例;年龄1岁1个月～6岁5个月，平均2.1岁;病史6小时～8个月，平均31小时;异物存留部位：气管异物60例，右中叶基底支17例，右下叶后基底支8例，左支气管28例，双侧支气管异物8例;异物种类：花生米45例，葵花籽30例，黄豆21例，西瓜籽24例，钢笔冒1例。术前胸片示肺不张6例，肺气肿3例，肺部感染2例。

1.2器械设备

STORZ型硬性支气管镜及监视系统、带钳潜窥镜套管，HOPKINS潜窥镜，高频喷射通气机，气管异物钳，直达喉镜。

1.3 麻醉

全部病例均采用全身麻醉，术中采用高频喷射通气和血氧饱和度、心电监测[4]，高频喷射呼吸机从支气管镜侧孔供氧，驱动压力为70—80 mmHg，呼吸频率50～60次/min，术毕插入气管导管，至呼吸恢复正常、意识恢复后拔管。

1.4 手术方法

患者取仰卧位，助手抱头使患儿头部尽量后仰，侧开式直达喉镜暴露声门后， 导入STORZ支气管镜，选择合适粗细支气管镜，配以Hopking潜窥镜，内镜电视显像系统连接潜窥镜，高频喷氧管接氧气孔，将支气管镜逐渐插入气管、支气管，发现异物并抽吸异物周围分泌物后，并仔细检查有无异物，发现异物后根据异物大小、形状及类別，挑选异物钳，在电视监视下，根据异物性质、位置，选择合适的方向，钳夹异物，力量适中，对易碎异物，以不夹碎异物为度，但也不能太小，以防异物脱落。钳夹牢靠后，异物小者可直接自气管镜内退出套管钳，取出异物：异物较大者，确认异物已被钳住，退出异物钳，通过声门时更需注意，可旋转钳口方向，使两钳叶与声门相对，以便异物越过声门时能受到钳叶的保护。如果异物较大，异物钳随之与气管镜一起退出。术中密切注意血氧饱和度。术后视情况全身应用，给予布地奈德混悬液、特布他林雾化液雾化吸入，同时给予抗生素、皮质类固醇药物，以预防感染和喉水肿，并严密观察生命体征。

2.结果

本组121例气管、支气管异物，121例均以此方式一次性手术成功，对于花生、黄豆为一次钳取成功机会较大，如果病史较长，或患儿已嚼碎，则常需多次钳取。手术时间5～36min。2例较碎的异物，病史2个月，异物嵌于右4-5级末端气管腔内，潜窥镜可视及异物，异物钳却不能钳住异物，选择生理盐水灌洗后，立即用吸引器吸出，顺利取出异物。4例较大花生米、1例西瓜子、1例钢笔冒在气管内镜查明异物与气管壁之间的关系后，异物钳夹住异物后连同气管镜一起退出。本组病例未出现窒息、喉痉挛、气管支气管壁损伤、气胸及纵隔气肿等并发症。

3.讨论

气管、支气管异物是耳鼻咽喉科常见的急症之一，也是小儿死亡的重要原因之一。1岁以内意外死亡病例中40%是由于呼吸道异物所致[5]。其治疗主要依靠手术，但手术危险性较高。1981年中华耳鼻咽喉科杂志编委会[6]综合报道了1978至1980年呼吸道异物近4700例，死亡率为0.5%，其中80例以上的报道中死亡率为0%～2.5%。其中肺段支气管异物由于异物较小且病史较长，临床症状隐匿或仅表现为肺部反复感染、肺不张或呛咳等症状，易误诊、漏诊，由于位置较深，常规气管、支气管镜不能进入，取出更加困难[7]。传统手术均采用直达喉镜下直接钳取或普通硬性支气管镜下钳取。手术死亡和手术并发症发生的原因除与异物取出难度、麻醉技术、手术者的熟练程度以及助手配合情况等有一定关系外，手术操作仅凭经验（手感），在半盲目下操作易，致钳夹异物不牢或钳夹部位不当，异物越过声门时易被磕绊脱落等是其重要原因。所以术中清楚观察到异物的形态位置及与支气管壁的关系也是重要的。自从开始应用HoDkins潜窥镜系统钳取气管、支气管异物，在明视下钳取异物具有明显的优越性。

潜窥镜镜身细长，能够进入段支气管;潜窥镜具有放大作用，能在直视、放大的条件下检查、辨认、钳取细小支气管异物。本组25例细小支气管异物均以此方法一次顺利取出。取出异物后以潜窥镜常规再次仔细检查各支气管腔，排除细小异物碎片的残留。在遇到笔帽较大异物，常常让术者感到无从下手，有时取出异物通过声门时被磕下，此种情况下，在潜窥镜下先看清异物的性状及边缘，松动异物，确定异物的钳夹点，对条状或片状物，先调整异物方向，使其长轴与气管平行，切忌将异物强行拉出。通过声门时，将异物牢固钳住，潜窥镜直视下时刻注视异物与声门的关系，避免刺激声带及声门下黏膜，以防声门将异物磕下或夹落。其中高频通气机的使用，使手术的风险大大降低了。在麻醉状态下，手术本身可刺激小儿出现憋气、发绀症状，为保证患儿的生命安全，常会中断停止手术，给予面罩加压吸氧，待血氧饱和度提升后继续手术，这样就延长了手术时问，而且时间越长，麻醉风险越大，给患儿带来痛苦，增加并发症。本组所有病例均采用全身麻醉加高频喷射呼吸，避免患儿因啼哭、挣扎或手术刺激致憋气而增加耗氧量加重原缺氧状态;肌肉变松弛，减少了插管对气道损伤;减缓应激性损伤，使全身处于较低代谢状态，减轻了心肺负担，术者能够从容细致寻找和钳取异物;由于是在气道开放状态下进行操作，既保证充分的气体交换，又可以随时吸出气道内分泌物。在手术过程中，监护显示血氧饱和度监测提示术中血氧饱和度未下降到96%以下。

Hopkins潜窥镜系统用于气管、支气管异物取出术，使传统的盲目、半盲目手术操作变为明视下或电视监视下的手术操作，操作简单、方便，同时采用冷光源，具有亮度强，视野角大，定位方便、分辨率高等优点，而且具有放大、望远作用，容易看清病变，使术者可以从容细致操作，提高了异物取出术的成功率、精确性和安全性。同时有助于培养青年医师，是气管、支气管异物手术的一次重大改进，具有显著优越性。此外，连接电视监视系统后，还有助于助手的配合、教学、学习等。

参考文献：

[1] Gans SL，Bemi G.Advance in endoscopy of ints and children[J].J Pediatr Surg，1971，6：199—234.

[2] Koslaske AM.Bronehoscopic extraction of aspirated foreign  bodies in children[J].Am J Dis Child，1982，136：924-927.

[3] Bercl G.Analysis of new ootical system in bmncphagology[J].Ann Otol Rhinol Laryngol，1978，87：451—460.

[4] 黄选兆.全身麻醉下呼吸道异物取出术[J].中华耳鼻咽喉科杂志，1996，31（5）：316-318.

[5] Skoulakis CE，Doxas PG，Papadakis CE，eta1.Bronehoseopy forforeign body removal in children.A review and analysis of 210 ca—ses[J].Int J Pediatr Otorhinolaryngol，2000，53（3）：143-148.

[6] 中華耳鼻咽喉科杂志编委会.呼吸道异物（综合报道）[J].中华耳鼻咽喉科杂志，1981，16：48—55.

[7] 肖水芳，周梁.喉气管阻塞性疾病临床治疗存在的问题[J].中华耳鼻咽喉科杂志，2006，41（4）：241-243.

作者简介：牛广宪，1963年，男，汉，本科，河南卢氏县，主任医师，耳外科。刘敏，1979年，女，汉，硕士，湖北武汉，副主任医师，耳外科。

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