经尿道输尿管软镜下钬激光碎石术治疗输尿管大结石的效果及安全性分析

卫振武

（山西医科大学第一医院盐湖区分院泌尿外科，山西 运城 044400）

泌尿系统结石是泌尿外科的常见病。据统计，泌尿系统结石在全球范围内的发病率为5% ～15%，在我国的发病率为1% ～5%[1-2]。输尿管结石是泌尿系统结石的常见类型。青壮年人是输尿管结石的高发群体。目前临床上对输尿管结石患者主要是进行手术治疗，常用的手术方式有经尿道输尿管软镜/ 硬镜下钬激光碎石术、经皮肾镜碎石取石术、体外冲击波碎石术等。近年来，临床上采用经尿道输尿管软镜下钬激光碎石术治疗输尿管结石取得了较好的疗效[3]。但用该手术治疗输尿管大结石（指长径超过10 mm 的输尿管结石）的疗效尚缺乏大量的研究支持[4]。基于此，本文将86 例输尿管大结石患者作为研究对象，探讨用经尿道输尿管软镜下钬激光碎石术治疗输尿管大结石的效果及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017 年10 月至2020 年9 月我院收治的86 例输尿管大结石患者作为研究对象。其纳入标准是：病情符合输尿管结石的诊断标准，且经泌尿系统CT 检查得到确诊；结石的长径＞10 mm；患有单侧输尿管结石；年龄为18 ～60 岁；首次接受碎石治疗；知晓本研究内容，并签署了知情同意书。其排除标准是：术前的尿白细胞计数＞500个/μL ；存在其他泌尿系统结石；合并有心脑血管疾病、代谢性疾病、血液系统疾病、恶性肿瘤或精神疾病；术前进行尿液细菌培养的结果呈阳性；处于妊娠期、月经期或哺乳期；术前1 个月内有严重创伤史或手术史。按照1:1 试验原则采用随机数表法将其分为对照组（n=43）和研究组（n=43）。在对照组患者中，有女18 例，男25 例；其年龄为18 ～60 岁，平均年龄为（38.72±10.35）岁；其病程为6 ～23 个月， 平均病程为（13.26±3.61）个月；其结石的长径为12 ～20 mm，平均长径为（16.20±1.89）mm；其体质指数（BMI）为19.2 ～26.5， 平均BMI 为23.41±1.54。 在研究组患者中，有女21 例，男22 例；其年龄为18 ～60 岁，平均年龄为（36.94±9.46）岁；其病程为5 ～21 个月，平均病程为（12.75±3.87）个月；其结石的长径为11 ～20 mm，平均长径为（15.86±2.06）mm ；其BMI 为18.9 ～26.3，平均BMI 为23.25±1.48。两组患者的一般资料相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

对研究组患者进行经尿道输尿管软镜下钬激光碎石术，方法是：对患者进行硬膜外麻醉，麻醉起效后将其体位调整至膀胱截石位。选择合适的输尿管软镜鞘，剪断尾端部分鞘管后将输尿管软镜鞘经尿道插入膀胱，找到患侧输尿管开口。将导丝插入患侧输尿管，一直插入至结石下方。在导丝的引导下将输尿管软镜鞘插入患侧输尿管，拔出内芯后将细输尿管软镜从输尿管软镜鞘内插入，并在输尿管软镜下观察结石的位置、大小、数量等。调整输尿管软镜鞘的位置，拔出导丝，插入钬激光光纤。将激光的功率设为1.0 ～1.2 J，将频率设为15 ～12 Hz，尽可能将结石击碎并冲出输尿管。术后常规为患者留置双J 管和导尿管。对对照组患者进行经尿道输尿管硬镜下钬激光碎石术，方法是：对患者进行硬膜外麻醉，麻醉起效后将其体位调整至膀胱截石位。将输尿管硬镜经尿道插入膀胱，找到患侧输尿管开口。在导丝的引导下将输尿管硬镜插入患侧输尿管，一直插入至结石下方。在输尿管硬镜下观察结石的位置、大小、数量等。拔出导丝，插入钬激光光纤。将激光的功率设为1.0 ～1.2 J，将频率设为15 ～12 Hz，尽可能将结石击碎并冲出输尿管。术后常规为患者留置双J 管和导尿管。

1.3 观察指标

比较两组患者手术的时间、结石的清除率、术后住院的时间及术后并发症（如泌尿系统感染、输尿管狭窄、肾积水、输尿管损伤等）的发生率。判断患者结石清除的标准是：术后当天对其进行尿路平片检查显示输尿管中的结石消失。手术前后（术前1 h 及术后1 h），比较两组患者的应激反应指标及血清疼痛因子的水平。应激反应指标包括皮质醇（Cor）和丙二醛（MDA）。疼痛因子包括前列腺素E2（PGE2）和前列腺素F2α（PGF2α）。上述各项指标的检测方法是：采集患者的外周静脉血2 mL，以3000 r/min 的转速对血液标本进行10 min 的离心处理，分离出血清。采用酶联免疫吸附试验测定血清中Cor、MDA、PGE2、PGF2α的水平。检测所用的试剂盒购自北京百奥莱博科技有限公司。

1.4 统计学方法

用SPSS 22.0 软件处理本研究中的数据，计量资料用±s表示，用t检验，计数资料用% 表示，用χ² 检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术的时间、结石的清除率及术后住院时间的比较

研究组患者手术的时间和术后住院的时间均短于对照组患者，其结石的清除率高于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。

表1 两组患者手术的时间、结石的清除率及术后住院时间的比较

2.2 手术前后两组患者各项应激反应指标的比较

术前，两组患者血清Cor、MDA 的水平相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后，两组患者血清Cor、MDA 的水平均高于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后，研究组患者血清Cor、MDA 的水平均低于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。

表2 手术前后两组患者各项应激反应指标的比较（± s）

表2 手术前后两组患者各项应激反应指标的比较（± s）

注：a 与本组术前相比，P ＜0.05。

血清Cor（pg/L）血清MDA（nmol/L）术前术后术前术后研究组（n=43）205.48±19.72224.07±25.76a3.51±0.626.17±1.09a对照组（n=43）201.95±18.93241.65±28.39a3.45±0.588.27±1.35a t 值0.8473.0070.4637.937 P 值0.4000.0040.644＜0.001组别

2.3 手术前后两组患者血清疼痛因子水平的比较

术前，两组患者血清PGE2、PGF2α的水平相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后，两组患者血清PGE2、PGF2α的水平均高于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后，研究组患者血清PGE2、PGF2α的水平均低于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表3。

表3 手术前后两组患者血清疼痛因子水平的比较（± s）

表3 手术前后两组患者血清疼痛因子水平的比较（± s）

注：a 与本组术前相比，P ＜0.05。

组别血清PGE2（pg/mL）血清PGF2α（ng/mL）术前术后术前术后研究组（n=43）135.86±16.52189.62±18.35a79.63±8.2998.45±12.76a对照组（n=43）134.51±15.97201.40±20.16a78.17±7.97115.34±13.21a t 值0.3852.8340.8336.030 P 值0.7010.0060.408＜0.001

2.4 两组患者术后并发症发生率的比较

研究组患者术后并发症的发生率为6.98%，对照组患者术后并发症的发生率为23.26%，二者相比差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表4。

表4 两组患者术后并发症发生率的比较

3 讨论

输尿管结石在临床上较为常见。据统计，输尿管结石患者约占泌尿系统结石患者总数的48%。此病患者可出现肾绞痛、排血尿等症状。输尿管大结石是指长径在10 mm 以上的输尿管结石。多数输尿管大结石患者的临床症状均较为严重，可对其日常生活和工作产生严重影响[5]。以往临床上常采用经尿道输尿管硬镜下钬激光碎石术治疗输尿管结石。本研究的结果显示，接受经尿道输尿管硬镜下钬激光碎石术的对照组患者结石的清除率为76.74%，其疗效较好，但仍未达到临床预期。近年来临床上不断对输尿管镜下钬激光碎石术进行改进，有学者将输尿管软镜应用于该手术中，发现可获得清晰的手术视野，提高手术的效率[6]。本研究的结果显示，接受经尿道输尿管软镜下钬激光碎石术的研究组患者结石的清除率高达93.02%。这说明，用该手术治疗输尿管大结石的疗效较为理想。究其原因主要是，输尿管软镜可随意弯曲，能顺利到达结石部位，有利于发现隐匿性结石，提高夹取结石碎片的效率，且对输尿管造成的损伤较轻，能减少患者术后的并发症[7-8]。Cor、MDA 是反映机体应激反应的生物学指标，这两项指标水平的升高提示机体的应激反应增强[9]。PGE2、PGF2α是与疼痛有关的因子，这两项指标水平的升高可加重患者疼痛的程度[10]。经尿道输尿管镜下钬激光碎石术虽然是一种微创手术，但仍会不可避免地造成组织损伤，导致机体出现应激反应，大量释放Cor、MDA、PGE2、PGF2α等物质[11]。本研究的结果显示，术后研究组患者血清Cor、MDA、PGE2、PGF2α的水平均低于对照组患者。这说明，与采用经尿道输尿管硬镜下钬激光碎石术治疗输尿管大结石相比，采用经尿道输尿管软镜下钬激光碎石术治疗该病对患者造成的创伤更小，其术后的应激反应和疼痛程度均更轻。需要注意的是，进行经尿道输尿管软镜下钬激光碎石术时，在置入输尿管软镜鞘前需将其尾端的部分鞘管剪断，使剪断后输尿管软镜鞘的长度小于输尿管软镜的长度，但其长度应超过输尿管结石至尿道外口的长度5 cm 以上；插入输尿管软镜后应首先观察输尿管内腔的形态，若发现有输尿管狭窄、扭曲等情况需先行处理，确保输尿管通畅。

综上所述，用经尿道输尿管软镜下钬激光碎石术治疗输尿管大结石的效果显著，具有手术的时间和患者术后住院的时间短、结石的清除率高、术后患者疼痛轻及安全性高等优点。