浆膜型嗜酸粒细胞性胃肠炎伴胸腹水1例

颜万胜 叶刚

暨南大学附属第一医院消化内科，广州 510630

嗜酸粒细胞性胃肠炎（eosinophilic gastroenteritis，EG）是一类相对少见的炎症性疾病，其特征为嗜酸性粒细胞（eosinophils，EOS）局限或弥漫性异常浸润在胃肠壁任何位置，可伴有或不伴有外周血中EOS的增多。EG常以消化道症状为主要临床表现起病，其症状多样，无特异性，容易造成漏诊、误诊。根据Klein分型，EG可分为黏膜型、肌型、浆膜型［1］。其中以浆膜型最为少见。本文分析暨南大学附属第一医院消化内科收治的1例伴有胸腹水的浆膜型EG患者，并进行相关文献的回顾复习，报道如下。

病例资料

方某，男性，22岁，因“反复腹痛、腹泻、呕吐1个月，加重伴腹胀1周”于2020年1月9日入院。患者入院前2周无明显诱因出现中上腹痛，夜间或空腹时明显，疼痛剧烈，疼痛每次持续3～4 h，伴腹泻，平均解3～4次水样便/d，间有反酸、呕吐，呕吐物为胃内容物，无发热、胸闷、胸痛等不适。曾至当地医院就诊，查白细胞计数12.28×109/L，嗜酸性粒细胞百分比11.1%，当时考虑“急性胃肠炎”，予“蒙脱石散”等对症治疗后，症状稍有好转出院。出院后上述症状反复发作。近1周来症状较前加重，伴有腹胀。为求进一步诊治特来暨南大学附属第一医院就诊，查血常规提示嗜酸性细胞百分比57.6%，白细胞计数20.64×109/L，门诊拟诊“腹痛”收入暨南大学附属第一医院消化内科。自起病以来精神、胃纳差，体质量较前减轻。患者既往有“过敏性鼻炎”病史。患者平素有长期熬夜和宵夜生活史，喜欢在街边大排档进食。

入院体格检查：体温36.3℃，脉搏128次/min，呼吸18次/min，血压119/82 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），中上腹轻压痛，无反跳痛，移动性浊音（+）。余查体未见明显异常。

入院后完善检查，血常规示：嗜酸性粒细胞百分比47.5%，嗜酸性粒细胞绝对值8.94×109/L，白细胞计数18.83×109/L。肿瘤标志物：糖类抗原（CA-125）334.2 U/ml。超敏C反应蛋白、血液生化、尿常规、粪便常规、甲状腺功能、凝血功能、病毒全套、心肌酶等未见明显异常。

患者有不明原因腹痛、腹胀、腹泻、呕吐等消化道症状，外周血EOS百分比重度升高。患者既往有过敏性鼻炎病史及不洁饮食史。患者近期无服用特殊药物。综合患者病史，考虑如下诊断及鉴别诊断：⑴过敏性疾病；⑵感染性疾病（寄生虫感染等）；⑶胃肠道疾病（EG、炎症性肠病等）；⑷风湿系统疾病（系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等）；⑸肿瘤（消化道肿瘤、淋巴瘤和白血病等）。遂完善粪便虫卵检查、风湿免疫指标、胸腹部CT、胃肠镜、腹腔穿刺、骨髓穿刺活检等相关检查。

粪便虫卵检查阴性。幽门螺旋杆菌检测阴性。风湿组套自身免疫抗体及补体正常。胸部CT可见：双侧胸腔少量积液影；腹腔大量积液影。全腹部CT+增强可见：小肠肠壁明显弥漫性增厚水肿，累及十二指肠、空回肠。腹盆腔内见大量积液（图1）；双侧胸腔积液。

图1 1例伴有胸腹水的浆膜型嗜酸粒细胞性胃肠炎患者全腹部CT+增强 图2 1例伴有胸腹水的浆膜型嗜酸粒细胞性胃肠炎患者腹水病理图（苏木素-伊红染色 ×40）

行腹腔穿刺抽取腹水送检，腹水常规及生化提示腹水为渗出性腹水。腹水培养阴性。腹水病理诊断：镜下见大量嗜酸性粒细胞（图2）。综上考虑为：嗜酸粒细胞性腹水。

胃镜检查：胃底及胃体、胃角、胃窦黏膜充血水肿；十二指肠球部黏膜充血水肿，十二指肠降段环形皱襞黏膜充血水肿，散在糜烂。肠镜检查见：回肠末端局部黏膜充血水肿，散在红斑，回盲瓣充血、水肿；回盲部、升结肠、横结肠/脾曲、乙状结肠、直肠黏膜弥漫性充血、水肿。病理检查提示：胃黏膜可见较多嗜酸性粒细胞浸润，肠黏膜固有层水肿、充血，黏膜下层可见大量嗜酸性粒细胞浸润（图3）。

图3 1例伴有胸腹水的浆膜型嗜酸粒细胞性胃肠炎患者胃肠镜活检病理图（A苏木素-伊红染色 ×40；B苏木素-伊红染色 ×100）

骨髓穿刺涂片+血涂片见：骨髓增生活跃，见嗜酸性粒细胞极度增多，占37%。外周血白细胞增多，嗜酸性粒细胞占56%。骨髓活检病理见：骨髓增生明显活跃，粒、红、单核/巨核三系细胞均增生，粒红比例大致正常，粒系以中晚幼/杆状粒/分叶核嗜酸性粒细胞增多为主，红系以中幼红及晚幼红细胞为主，形态基本正常。结合临床，考虑为炎症导致的嗜酸性粒细胞增多（图4）。

图4 1例伴有胸腹水的浆膜型嗜酸粒细胞性胃肠炎患者骨髓活检病理图（A苏木素-伊红染色 ×40；B苏木素-伊红染色 ×200）

结合患者病史及检查结果，考虑患者诊断为EG（浆膜型），并立即给予“地塞米松磷酸钠注射液5 mg静脉注射，每日1次”治疗。经过激素治疗，患者消化道症状明显缓解，腹水消退，外周血嗜酸性粒细胞计数迅速下降。2020年1月19日复查血常规示嗜酸性粒细胞百分比7.3%，嗜酸性粒细胞绝对值0.52×109/L。患者病情稳定后出院，出院后继续予强的松30 mg口服，每日1次，每周逐步减量。患者停激素2周后，于2020年2月27日返院复查血常规正常，患者无特殊不适。

讨 论

EG是1937年由Kaijser［2］首次提出的，具有消化道症状的，在消化道组织中可见嗜酸性粒细胞异常浸润的一类罕见的炎症性疾病。目前对于EG的诊断尚无统一标准。国内外研究对EG的诊断多采用Talley等［3］的诊断标准：⑴具有消化道症状；⑵病理活检证实胃肠道有EOS浸润或外周EOS增多的特征性表现；⑶排除寄生虫感染和胃肠道外EOS增多等疾病。

在EG临床表现中，最常见的症状为腹痛［4-5］，其余还常可表现腹胀、腹泻、恶心、呕吐等。EG的临床表现在很大程度上取决于嗜酸性粒细胞在消化道壁浸润的范围及程度。浆膜型EG可表现为腹痛、腹水、腹膜炎等［6］。嗜酸性粒细胞性腹水可作为浆膜型EG特征性表现［7］。

常规实验室检查对于EG诊断无特异性。相关报道指出：70%～80%EG患者存在EOS增多［8-9］。外周血EOS增多可作为诊断EG的重要导向。但有学者发现部分EG患者的外周血EOS含量正常［10］。因此并不能把外周血EOS含量正常作为EG的排除标准。本文病例是具有典型表现的EG，其外周血EOS高度增多，为我们诊断EG提供了一个重要指引。有学者在对171例嗜酸性粒细胞性腹水患者病因进行回顾性分析发现74%的患者属于EG［11］。因此，当患者存在嗜酸性粒细胞性腹水时，应高度考虑EG的可能，但还应排除其他继发性引起嗜酸性粒细胞增多的疾病。

EG内镜表现无特异性。对于EG的诊断，病理活检是不可或缺的诊断基石。建议在消化道壁相对正常部位或异常部位多点取活检，以提高诊治，避免漏诊。

糖皮质激素是目前临床上推荐使用的针对EG的一线治疗方式。激素对于浆膜型的疗效较好［12］。激素使用后，大多数患者的症状会逐渐减轻及外周血嗜酸性粒细胞会迅速下降至正常。目前对于激素的使用尚无统一标准。激素治疗应注重个性化调整，待症状减轻后逐渐减量。

EG是一个排他性的疾病，在最终诊断EG前需要排除其他可能疾病，以一元论解释。本例患者主要以腹痛为首发症状，伴有腹泻、腹胀，其消化道症状较为常见。但血常规提示外周血嗜酸性粒细胞高度增多，引起我们警惕。患者有“过敏性鼻炎”病史，有不洁饮食史，通过粪便培养、虫卵检查等排除寄生虫感染；通过自身免疫抗体及补体检查等排除风湿性疾病；通过CT等检查排除实体瘤、克罗恩病等；腹水检查提示嗜酸性粒细胞性腹水，高度提示EG（浆膜型）可能；行内镜下胃肠道多部位活组织病理学检查发现有胃黏膜可见较多嗜酸性粒细胞浸润，肠黏膜固有层水肿、充血，黏膜下层可见大量嗜酸性粒细胞浸润。通过骨髓穿刺涂片及活检，发现骨髓中也有大量嗜酸性粒细胞存在，且以成熟粒细胞为主，排除血液系统疾病。综上条件，符合Talley诊断标准，最终诊断为EG（浆膜型）。明确诊断后，使用激素治疗，患者的症状迅速缓解及外周血嗜酸性粒细胞很快下降至正常，证明治疗有效，也再次佐证该诊断。EG的发病率较低，特别是浆膜型EG，在临床上更为少见。EG的临床表现及影像学表现较为常见，缺乏特异性。针对本例患者，按照临床常规思维首先考虑常见病，如急性胃肠炎等。但常规治疗效果处理不佳，且伴有外周血EOS升高时，应该想到EG的可能。对于外周血嗜酸性粒细胞的高度增多应该引起重视。但需要注意，临床上可能碰到的EG病例未必有外周血嗜酸性粒细胞增多。

本例浆膜型EG的疾病特点就是：具有常见消化道症状、外周血EOS计数升高、伴有胸腹水（腹水为嗜酸性粒细胞性腹水）、内镜下消化道多部位活检见EOS浸润、激素治疗有效。希望通过本文案例，能够加深医护人员对于浆膜型EG的认识。