组合式吸入麻醉诱导装置在急诊儿童肱骨髁上骨折手法复位中的应用及其效果分析

曾莹吟 翁蔚宗 蔡铁良 林志琼 刘珊珊 邓小明

1陆军第七十三集团军医院（厦门大学附属成功医院）麻醉科，厦门 361000；2海军军医大学第一附属医院，上海 200433

肱骨髁上部位作为皮质骨与松质骨的交界处，在结构上较为薄弱，10岁以下肱骨髁上骨折是儿童骨折中最常见的类型之一，尤其常见于3～10岁年龄段，占儿童肘关节损伤的1/3～1/2［1-3］。儿童肱骨髁上骨折根据Grand分型可分为3型：I～Ⅱ型为无移位或者轻微移位且一侧肱骨髁皮质有连接的骨折，通过手法复位以及石膏外固定可达到较理想的疗效；Ⅲ型为明显移位的骨折，虽然该类型骨折目前共识建议主要通过手术复位内固定治疗，但此型骨折若不及时进行复位及固定易因骨折端压迫造成血管神经损伤，出血水肿继而出现前臂骨筋膜室综合征及缺血挛缩等并发症，影响预后效果。因此，及时骨折复位是保证血管、神经功能恢复及预防骨筋膜室综合征的关键［1-3］。然而年幼儿童依从性通常较差，对疼痛敏感，加之在医疗环境中易产生畏惧心理，所以在急诊骨折早期手法复位中医务人员常因儿童哭闹、不配合等情况导致难以实施有效手法复位［2-5］。如何在急诊条件下为患儿的手法复位提供安全有效的无痛操作环境是临床急需解决的问题。陆军第七十三集团军医院麻醉科从2015年开始在临床中采用组合式吸入麻醉诱导 装 置（combined inhalation anesthesia induction device，CIAID），并成功申请国家专利（专利号201520078850.3），近年来成功运用于患儿入手术室困难［6-7］。本研究探讨CIAID对手术室外急诊儿童骨折手法复位的应用效果。

资料与方法

1、一般资料

本研究经陆军第七十三集团军医院医学伦理委员会批准，研究对象家属术前同意并签署麻醉知情同意书。选取2015年7月至2020年5月于陆军第七十三集团军医院急诊科需行手法复位的急诊肱骨髁上骨折患儿81例进行对照试验，其中男48例、女33例，年龄2～5（3.24±1.71）岁，体质量11～17（14.30±2.56）kg。

病例纳入及排除标准：⑴儿童肱骨髁上骨折Grand I～Ⅲ型，其中纳入病例中肱骨髁上骨折I～Ⅱ型72例，为无移位或轻度移位的骨折，可选择手法复位石膏外固定为最终治疗方案，Ⅲ型肱骨髁上骨折9例，为完全移位骨折，无并发血管神经损伤，需要在急诊科进行手法复位及石膏临时固定并收住院行手术内固定治疗；⑵纳入病例美国麻醉医师协会（ASA）I～Ⅱ级，无心肺功能障碍，无心脑血管疾病、药物过敏史、肝肾功能障碍、精神病史、近期感冒发烧病史等。将其分为CIAI组以及对照组。CIAI组42例，年龄2～5（3.15±1.87）岁，体质量11～16（14.15±2.67）kg，采用CIAI装置吸入七氟醚（SEVOFRANE，250 ml/瓶，JX20140335）2～5 ml/次。对照组39例，年龄2～5（3.31±1.64）岁，体质量11～17（14.37±2.49）kg，静 脉 注 射 丙 泊 酚（Fresenius Kabi AB，20 ml∶200 mg，JX20160414）3～4 mg/kg。两组性别、年龄、体质量、骨折程度等具有可比性（均P>0.05）。

2、组合式吸入麻醉诱导装置［6-7］

CIAID主要组成部件名称：便携呼吸机o-two，封堵件，简易呼吸球囊，输氧连接管，一次性医用咬嘴式雾化器，5 ml注射器、20号注射针头，延长管，T型管，面罩。装置结构主要分为给药装置以及辅助呼吸装置。⑴给药装置：面罩尾部连接T型管的接头以及封堵件、延长管、一次性雾化杯、20号注射针头、5 ml注射器、输氧连接管。以上装置依次连接并连接至便携式呼吸机（图1）。⑵辅助呼吸装置：面罩依次连接简易呼吸球囊和便携呼吸机（图2）。在使用时将辅助呼吸装置依次接T型管和给药装置构成CIAID（图3）。

图1 给药装置

图2 辅助呼吸装置

图3 组合式吸入麻醉诱导装置示意图

3、麻醉方法

所有患儿行手法复位麻醉前详细询问父母最后一次进食饮水情况，确保患儿近6 h未进食、近2 h未饮水；于麻醉开始前预先半小时开放静脉通道，采用东莨菪碱0.015 mg/kg静脉滴注，用心电监护仪监测心率（HR）、血氧饱和度（SpO2）、平均动脉压（MAP）。

CIAI组采用组合式吸入麻醉诱导装置，先调节氧流量4 L/min，经5 ml注射器头将七氟醚2 ml注入雾化杯内，液态七氟醚会在压缩氧气的作用下形成七氟醚-氧气混合气体。而后将面罩置于患儿口鼻，通过检测睫毛反射以及疼痛刺激判断麻醉起效时间，在确定进入麻醉状态后注意调节呼吸机氧流量至3 L/min，并适时行骨折手法复位。手法复位结束前3 min将给药装置撤除，同时吸入纯氧。若手法复位过程中发生体动、皱眉等情况，观察组及时追加七氟醚2 ml/次。血氧饱和度（SpO2）<95%时，观察组立即移去给药装置并用辅助呼吸装置加压给氧，必要时给予面罩加压给氧。MAP超过或低于基础MAP的25%给予对症处理；若HR<70次/min则给予阿托品0.01 mg/kg。

对照组静脉注射丙泊酚3～4 mg/kg，待患儿睫毛反射消失、对疼痛刺激无反应后开始手法复位。若手法复位过程中发生体动、皱眉等情况，追加丙泊酚1 mg/kg。当SpO2<95%时，在移去给药装置时采用辅助呼吸装置加压给氧；必要时给予面罩加压给氧。MAP超过或低于基础MAP的25%时给予对症处理；HR<70次/min给予阿托品0.01 mg/kg。

4、观察指标

分别观察并记录两组在麻醉期间［手法复位前（T1）、手法复位时（T2）、患儿苏醒时（T3）］的MAP、HR、SpO2。采用Ramsay镇静评分标准：1分，不安静，烦躁；2分，安静合作；3分，嗜睡，可听从指令；4分，睡眠状态，但可唤醒；5分，睡眠状态，对较强的刺激才有反应，反应迟钝；6分，深睡状态，呼唤不行。根据儿童疼痛行为量表（FLACC）评分标准，对患儿疼痛程度进行评分：0分，放松，舒服；1～3分，轻度疼痛；4～6分，中度疼痛，7～10分：重度疼痛。记录两组入睡与苏醒时间，以及复位过程中体动、不良反应等情况。呼吸抑制标准为潮气量<5 ml/kg，呼吸频率<8次/min，SpO2<94%，呼 吸 暂 停≥15 s。低 氧 血 症：SpO2<60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或SpO2<90%。

5、统计学方法

结 果

1、CIAI组与对照组在手法复位前后MAP、HR、SpO2等指标比较

Tl时，两组MAP、HR、SpO2比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）。与对照组相比，CIAI组T2、T3时MAP、HR、SpO2波动较小（均P<0.05），表明较之静脉注射的麻醉方式，患者手法复位前采用CIAID可以使其SpO2、MAP、HR波动更小，更平稳。因为CIAID简单，使用便捷，不需要通过静脉穿刺，可以减少急诊骨折患儿的哭闹恐慌情绪与不合作行为，使患儿更快进入麻醉状态，更有利于麻醉时患儿生命体征的平稳，也为手法复位时提供了良好的麻醉效果。见表1。

表1 两组肱骨髁上骨折患儿手法复位前后MAP、HR、SpO2比较（±s）

表1 两组肱骨髁上骨折患儿手法复位前后MAP、HR、SpO2比较（±s）

注：CIAI组在行手法复位前采用CIAI装置吸入七氟醚2～5 ml/次，对照组则采用传统静脉注射丙泊酚3～4 mg/kg。CIAI为组合式吸入麻醉诱导，MAP为平均动脉压，HR为心率，SpO2为血氧饱和度，T1为手法复位前，T2为手法复位时，T3为患儿苏醒时。与对照组同时点比较，a P<0.05。1 mmHg=0.133 kPa

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2、复位前后Ramsay、FLACC评分比较

两组患儿手法复位前后Ramsay、FLACC评分差异均无统计学意义（均P>0.05），提示CIAID吸入七氟醚的麻醉方式也具备与传统静脉滴注丙泊酚一样的满意的镇痛效果。见表2。

表2 两组肱骨髁上骨折患儿手法复位前后Ramsay、FLACC评分比较（分，±s）

表2 两组肱骨髁上骨折患儿手法复位前后Ramsay、FLACC评分比较（分，±s）

注：CIAI组在行手法复位前采用CIAI装置吸入七氟醚2～5 ml/次，对照组则采用传统静脉注射丙泊酚3～4 mg/kg。CIAI为组合式吸入麻醉诱导，Ramsay评分指的是镇静评分，FLAC为儿童疼痛行为量表，T1为手法复位前，T2为手法复位时，T3为患儿苏醒时

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3、两组入睡时间与苏醒时间比较

CIAI组入睡时间、苏醒时间分别为（38.2±10.3）s、（5.8±1.9）min，对照组分别为（24.2±4.5）s、（20.1±4.5）min，差异有统计学意义（均P<0.05）。由此可见，CIAI组的麻醉时间较短，更有利于急诊手术的流通。

4、不良反应

在围术期的不良反应方面，CIAI组总不良反应总发生率为14.28%，其中术间发生躁动3例、恶心呕吐2例、低氧血症0例、喉痉挛1例、口腔分泌物增多1例；对照组总不良反应发生率为76.92%，其中术间发生躁动16例、恶心呕吐2例、低氧血症1例、分泌物增多7例、喉痉挛2例。CIAI组与对照组躁动、口腔分泌物增多发生率及总不良反应发生率差异有统计学意义（均P<0.05）。由此可见：CIAI组在手法复位时采用CIAID吸入七氟醚，降低了患儿的躁动与恶心呕吐等不良反应，减轻了手法复位期间的麻醉风险与临床麻醉的影响效应，更有利于手法复位的顺利实施。

讨 论

儿童肱骨髁上骨折手法复位时的操作疼痛并不与骨折程度呈正相关。多数来急诊科就诊的骨折患儿除了要面对骨折所带来的疼痛，还有面对“令人恐惧”的医院环境，尤其在手法复位前，患儿与父母分离并进行麻醉诱导时，患儿常出现焦虑躁动情绪与不合作行为［1-3，8-11］。然而，儿童肱骨髁上骨折手法复位以及石膏外固定是需要在一定程度的镇静状态下完成的［2］。因此，给予急诊骨折患儿一个舒适的麻醉方式显得尤为重要。另外，儿童麻醉由于儿童呼吸道解剖和生理功能的特殊性，使其应用方式受限。儿童呼吸道与成人存在较大差异，儿童头大颈短，容易发生上呼吸道梗阻，声门高且舌体肥大，喉部组织疏松容易导致困难插管和声门水肿，气道损伤形成的瘢痕易带来气道狭窄的风险［8，12-16］。儿童心肺发育不完善，耐受缺氧的时间短；在短小手术特别是只需要镇静的手术操作中，需要权衡插管带来的风险［15］。除此之外，少量的口腔分泌物即可影响气道的安全，而小儿腺体分泌旺盛，分泌物易刺激咽喉致喉痉挛和上呼吸道梗阻的形成［13，17-18］。本研究采用CIAI装置吸入少量七氟醚，其结构简单，操作便捷，诱导迅速，使患儿有机会在家属陪伴下完成麻醉诱导，进而减少了儿童因恐惧哭闹而产生的气道分泌物，提高了围术期患儿在镇静状态下气道的安全性。

儿童麻醉采用静脉注射丙泊酚。丙泊酚是一种起效迅速的短效全身静脉麻醉药，多应用于小儿体表短小手术［12，19-20］；但因其兴奋大脑迷走神经和抑制交感神经，心率减慢和低血压，使用后有短暂的呼吸暂停、低血压、低心率等不良反应，其在儿童临床的应用受到了限制［21-23］。本研究采用CIAID吸入七氟醚，成功地完成了手术室外急诊儿童肱骨髁上骨折手法复位。七氟醚是国内近年来常用的吸入麻醉药物，其分子量200，沸点58.5℃，血气分布系数为0.69（较其他吸入麻醉药物，血气分布系数低）［12，19，22-23］。七氟醚麻醉起效快，诱导作用迅速平稳，苏醒时间短、不刺激气道、很少有兴奋现象，镇痛效果好，更适用于于小儿吸入诱导［4，24-25］。有研究在小儿麻醉诱导中使用了8%的七氟醚，患儿未出现呛咳反应，血压、心率下降也在正常的控制范围内。在麻醉诱导中，七氟醚具有良好的耐受性，很少引起患儿出现精神症状［26］。此外，本研究结果表明，急诊骨折患儿采用CIAID吸入七氟醚时，生命体征平稳，并未增加不良反应情况。其中，CIAI组在麻醉诱导时，初次吸入2 ml七氟醚及围术期中追加麻醉药物过程中的患儿均未发生呼吸抑制。两组患儿手法复位前后Ramsay、FLACC评分比较差异均无统计学意义（均P>0.05）。与静脉注射丙泊酚相比，CIAID吸入七氟醚的麻醉方式也具备与丙泊酚无明显差异的镇痛效果，且围术期患儿生命体征更为平稳，总不良反应发生率更低。

手术室外急诊儿童肱骨髁上骨折手法复位时采用CIAID吸入七氟醚，具有更好的临床效果。CIAID是吸入麻醉、辅助呼吸以及吸氧三者的结合设备，具有组装使用便捷、简单便携等特点。首先，该装置在进行吸入麻醉时，可将少量七氟醚快速作用于靶部位发挥麻醉效应且不良反应少。这些特点使得该装置在脱离大型麻醉设备的手术室外急诊手术中，可以更加便捷、安全、舒适地帮助患儿完成麻

醉吸入，保持患儿镇静状态，也保留了患儿自主呼吸，更有利于诊疗操作的实施。手术室外急诊手术的顺利进行在一定程度上减轻了部分骨科手术室的负担。尤其在手术体量过大的大型三甲医院里，手术室外急诊手术率提高的同时也提升了患者周转率。同时，这也方便了没有麻醉诱导间的医院。其次，该装置用量少，见效快，费用低，帮助患儿家长陪伴孩子舒适地进行麻醉，这真正实现了人性化医疗。最后，CIAID在运用过程中具有更人性化、更便捷，更安全、用药量少、药效快、不良反应少、费用低等特点，适合临床运用与推广。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突