经皮钛网骨水泥填充术治疗老年骨质疏松性椎体压缩性骨折的临床效果

魏绪建 臧丽芳 程晓莉 赵鹏

海阳市人民医院骨外一科，海阳 265100

胸腰椎骨质疏松性椎体压缩性骨折（osteoporotic vertebral compressin fracture，OVCF）是老年患者的常见疾病，通常涉及多处骨折，可以通过保守或手术来治疗。保守治疗的安全性相对较高，但难以获得令人满意的临床疗效，这限制了其在临床实践中的应用［1］。临床中较为常见手术治疗方式为经皮椎体成形术与经皮椎体后凸成形术，两种术式均可立即减轻疼痛感，且操作较为简单，但存在术后骨水泥渗漏、椎体再骨折、椎体稳定性与刚度恢复效果不理想等问题［2-5］。由于这些不足和挑战，外科医生引入并应用了一种称为经皮弯角椎体成形术（percutaneous curved vertebroplasty，PCVP）的新颖外科手术技术，不仅使骨水泥均匀分布在整个椎体上，而且对骨水泥的影响也很小。PCVP术利用弯角针经皮穿刺，使骨水泥双侧分布较为均匀，使椎体间隙形成微连接，减少椎体空腔形成，且可降低渗漏率［6-7］。但PCVP仍延续传统手术方式，只在手术器械方面进行改进，实际还是以骨水泥独立注入椎体为主，因此仍然存在椎体高度恢复差等问题，denOsseoFix®系统自2009年起可用，是一种用于骨质疏松性胸腰椎椎体压缩性骨折的新型经皮稳定方法，经皮钛网骨水泥填充术依据物理学原理，钢砼结构具有良好的稳固性，在椎体钢化历程中增加钛网结构，使手术椎体与钛网、骨水泥三者混合在一起形成类似钢砼联合体，同时钛网可做为一种骨水泥流动渠道控制流动方向，理论上可以降低骨水泥渗漏概率，增强术后OVCF稳定性［8-12］。基于此，本研究选择147例老年胸腰椎骨质疏松性骨折患者，旨在探讨经皮钛网骨水泥填充术治疗老年OVCF的临床疗效，现报道如下。

资料与方法

1、一般资料

该研究共纳入海阳市人民医院2015年1月至2019年12月收治的147位被诊断为老年胸腰椎OVCF并具有完整随访记录的患者，进行病历资料回顾性分析。（1）纳入标准：符合《骨质疏松性椎体压缩性骨折诊疗与管理专家共识》诊断标准［13］。①持续性、有症状的、最近的腰椎或胸椎骨质疏松性椎体骨折（通过X射线和MRI证实）；②年龄>60岁；③经保守治疗至少3周后疼痛缓解不理想；④完整的术后随访数据。（2）排除标准：①胸腰椎后壁破裂或外伤性胸腰椎椎弓根骨折的患者；②有脊髓或神经根受压症状和体征的患者；③由转移性肿瘤和血管瘤引起的病理性骨折的患者；④术后随访失败的患者被排除在研究之外。其中观察组72例，对照组75例，两组患者的年龄、性别、骨密度和患病椎体比较差异均无统计学意义（均P>0.05），具体见表1。

表1 两组老年胸腰椎骨质疏松性椎体压缩性骨折患者的一般资料比较

本研究经海阳市人民医院医学伦理委员会审批通过（院科伦审［2016］第44号）。患者家属自愿签署知情同意书。

2、方法

2.1、手术方式 对照组行PCVP，观察组行经皮钛网骨水泥填充术。两组手术均由脊柱专业组高年资主治医师主刀完成。（1）对照组：患者取俯卧位，术前使用G形臂X线机透视定位患病椎体，体表标记确定进针点。常规消毒铺巾，使用2%利多卡因局部浸润麻醉下，在10点钟位置进行左侧穿刺，在2点钟位置进行右侧穿刺。在G形臂X线机透视下，边进针边透视，调整穿刺针的位置和深度。当穿刺针从单侧椎弓根插入超过患病椎骨后缘约5 mm左右时，停止穿刺，拔出内芯，将弯角注射器置入套管中。使用X线机进行引导，将弯角注射器的尖端放置在超过椎体中线的位置，并与对侧椎弓根内缘相邻。使用骨水泥螺旋推注器将准备好的骨水泥缓慢注入到椎骨前1/3的连接处，边退管边注入，直至椎体的后壁为止，并且在缩回弯角注射器的同时进行骨水泥的3点注射。使用G形臂X线机观察骨水泥的分布情况，待骨水泥稍硬化后，将套管顺时针旋转，与椎骨内骨水泥分开，然后将套管移除。（2）观察组：患者取俯卧位，术前使用G形臂X线机透视定位患病椎体，体表标记确定进针点。常规消毒铺巾，使用2%利多卡因局部浸润麻醉下，在9点钟位置进行左侧穿刺，在2点钟位置进行右侧穿刺。边进针边透视，调整穿刺针的位置和深度，并在X射线控制下将导针插入椎体（中1/3），将针头定位在椎体前骨中，使其位于椎体前皮骨后方几毫米处；拆除针芯，用插入装置的工作套管代替针套；将未膨胀的钛网植入物通过导丝插入到插入设备的远端上；在X射线控制下将植入物放置在椎体中，要特别注意确保将前部位置最大程度地固定，移除导丝并随后在侧面下方扩展钛网植入物，移除插入设备，同时将工作套管留在原位，就通过骨水泥套管将聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥插入植入物中；应用0.6～0.9 ml骨水泥，直到骨水泥最小程度地超出植入物边界为止；用塞子密封植入物的后部区域，直到骨水泥硬化以防止骨水泥回流。水泥硬化后，拆除水泥套管和工作套管，辅料覆盖穿刺部位，安返病房。

2.2、术后处理 手术后所有患者均保持仰卧位，观察双侧下肢的生命体征、感觉和运动状态。手术后6 h允许患者带着胸腰椎支具行走。

3、观察指标及评估参数

记录两组患者手术时间、骨水泥注入量、G臂X射线频率，术前、术后1个月和6个月的疼痛视觉模拟量表（Visual Analogue Scale，VAS）评 分、Oswestry功 能 障 碍 指 数（Oswestry Disability Index，ODI）评分及椎体前后缘高度比变化情况。

4、统计学方法

使用统计软件SPSS23.0对数据进行统计分析，计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1、手术基本情况比较

所有患者均成功完成了手术治疗，手术期间或之后均未发生骨水泥栓塞或肺栓塞，均未发生不良的心脏和脑血管事件、脊髓或神经根损伤、硬膜外血肿。观察组未出现骨水泥渗漏的情况，对照组出现5例骨水泥渗漏。在术后>1年的随访评估中，对照组4例出现椎体再骨折情况。由表2可见，两组患者的手术时间、透视次数比较差异均无统计学意义（均P>0.05）；观察组的骨水泥注入量大于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0.001）。

表2 两组老年胸腰椎骨质疏松性椎体压缩性骨折患者手术基本情况比较（±s）

表2 两组老年胸腰椎骨质疏松性椎体压缩性骨折患者手术基本情况比较（±s）

注：观察组采用经皮钛网骨水泥填充术，对照组采用弯角椎体成形术

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2、各时间点VAS评分及ODI评分比较

所有患者均随访12～20个月。两组患者的VAS和ODI评分在术前、术后1个月、术后6个月比较差异均无统计学意义（均P>0.05），但在末次随访时VAS和ODI评分比较差异均有统计学意义（均P<0.001），具体见表3。

表3 两组老年胸腰椎骨质疏松性椎体压缩性骨折患者手术前后各时间点VAS及ODI评分比较（分，±s）

表3 两组老年胸腰椎骨质疏松性椎体压缩性骨折患者手术前后各时间点VAS及ODI评分比较（分，±s）

注：观察组采用经皮钛网骨水泥填充术，对照组采用弯角椎体成形术；VAS为疼痛视觉模拟量表，ODI为Oswestry功能障碍指数

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3、椎体前后缘高度比比较

在术前、术后1个月、术后6个月及末次随访观察两组患者椎体前后缘高度比变化情况，两组患者术后较术前高度比均有明显改善。术后1个月及6个月两组患者的椎体恢复程度比较差异均无统计学意义（均P>0.05），观察组在末次随访椎体高度恢复明显优于对照组（P<0.001），具体见表4。

表4 两组老年胸腰椎骨质疏松性椎体压缩性骨折患者手术前后各时间点椎体前后缘高度比比较（%，±s）

表4 两组老年胸腰椎骨质疏松性椎体压缩性骨折患者手术前后各时间点椎体前后缘高度比比较（%，±s）

注：观察组采用经皮钛网骨水泥填充术，对照组采用弯角椎体成形术

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讨 论

与人口老龄化有关的问题正在逐渐出现，例如与年龄有关的疾病的数量和类型增加［14］。骨质疏松症已成为老年人口的主要疾病，不仅引起明显的临床症状，而且还伴有严重的并发症。胸腰椎OVCF是骨质疏松的严重并发症之一，发病率和病死率高。手术干预仍然是OVCF的标准治疗方法［15］。经皮椎体成形术与经皮椎体后凸成形术是常规手术治疗，因为它可以快速缓解疼痛并降低术后并发症的风险［16-17］。但两者存在术后骨水泥渗漏、椎体再骨折、椎体稳定性与刚度恢复效果不理想等问题［2-5］。PCVP利用弯角针经皮穿刺，可行多位点骨水泥注入，使骨水泥分布较为均匀，使椎体间隙形成微连接，减少椎体空腔形成，可降低渗漏率［13］。但是当骨水泥注入完成后，导管需要从骨腔退出，骨水泥与椎体还未形成稳定结构，这时椎体附属软组织结构的张力作用会使预期的椎体高度再次降低，还会导致骨水泥渗漏。2009年起发明了经皮钛网骨水泥填充术，是一种用于骨质疏松性胸腰椎椎体压缩性骨折的新型经皮稳定方法［18］。经皮钛网骨水泥填充，在骨折椎体内植入可扩张钛网做为支撑物可改进传统经皮椎体成形术，在骨折椎体中植入可伸展钛网，在注入骨水泥后与椎体三者形成钢砼结构。手术病例中发现，经皮钛网骨水泥填充术术后的椎体均具有良好的刚性及稳定性［19］。有一项关于OVCF患者的临床和放射学结果的研究表明，使用OsseoFix®系统治疗后，平均VAS评分（1.4～7.7分）和ODI评分（30.1%～70.6%）均显示出显著改善。此外，根据Cobb角的测量，术后平均后凸角显示出改善（12个月后从11.7°降至10.4°），同时，在稳定的椎体中有1例患者身高下降（3.1%）［20］。对于经皮钛网骨水泥填充术治疗老年OVCF临床疗效，国内外相关研究数据较少。

本研究通过回顾性分析探讨经皮钛网骨水泥填充术治疗老年OVCF的临床疗效，研究结果显示：两组手术均可以成功缓解骨折引起的疼痛和功能障碍，两组在手术时长、术中透视次数、术后短期患者恢复情况比较差异均无统计学意义（均P>0.05）。这表明弯角椎体成形术与钛网植入椎体成形术，在患者手术治疗后短期效果及手术方式可以相媲美。观察组的骨水泥注入量明显高于对照组（P<0.001），观察组在椎体高度恢复方面优于对照组（P<0.001），观察组和对照组的VAS评分和ODI评分在术前和术后1个月、6个月时差异均无统计学意义（均P>0.05），但在术后末次随访时VAS评分和ODI评分差异均有统计学意义（均P<0.001），且观察组无1例椎体再次骨折现象出现，笔者认为可膨胀钛网笼作为植入体治疗压缩性骨折，作为骨水泥的增强系统，可更有效地维持手术椎体的刚度及高度。一方面钛网笼在椎体内可作为骨水泥注入流动渠道，可有效控制骨水泥流动方向，防止骨水泥渗漏；另一方面可以和骨水泥、手术椎体形成强度较高的类钢砼结构，以增加椎体的刚度。类钢砼的稳定性和强度也给患者带来了较为理想的术后效果。对照组虽然技术较传统手术方式有所改善，有效减少骨水泥注入椎体内形成的空腔，使骨水泥较均匀分布，但仍存在骨水泥渗漏、手术椎体高度进行性下降、相邻椎体继发性骨折等问题，且发生概率明显高于观察组。

本研究也存在不足，本研究的结果可能受到随访时间相对较短、研究人群较少以及这是一项单中心研究的限制。因此，从这项调查中得出的结论仍有待于随后进行的较大规模的临床试验和长期随访。