贵州省铜仁市40岁及以上仡佬族常住居民脑卒中风险筛查及颈动脉斑块分析

梁勇,董春燕，刘忠杰,甘露芹,刘建刚,张伊洁,沈梅芬,王云霞

脑卒中是一种因脑部、颈部血管发生病变而引起的全身性功能暂时或永久丧失，以及暂时性功能失调的神经系统疾病，具有发病率高、死亡率高和复发率高的特点[1]。近年来脑卒中发病率急剧上升，严重威胁中老年人群的生命健康，极大地增加了患者及其家庭的精神压力和经济负担[2-4]。由于区域经济发展水平的不同和人民生活习惯的差异，早期开展地区性卒中风险筛查发现脑卒中高危人群，及时采取针对性的干预措施，对减少或延缓脑卒中的发生具有重要意义[5-6]。本研究对贵州省铜仁市40岁及以上仡佬族常住居民进行脑卒中风险筛查，通过病史采集、体格检查、问卷调查以及颈内动脉超声检查等筛选脑卒中相关高危因素，并对其危险因素进行分析，为今后该地区开展脑卒中高危人群筛查以及后期建立高危人群健康档案，积极开展健康宣教，制定综合性防控策略提供科学依据，现将筛查结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用整群随机抽样的方法选取贵州省铜仁市石阡县(269例)、德江县(158例)、思南县(143例)、沿河土家族自治县(105例)、江口县(152例)、松桃苗族自治县(78例)、印江县(96例)、玉屏县(90例)、万山特区(63例)内的常住仡佬族人群1 154例(≥40岁)作为调查研究对象，排除因精神异常或存在言语障碍，无法正常交流者。所有患者均签署知情同意书。符合标准的人群于2019年1月1日～6月30日通过采集病史、体格检查、问卷调查进行初步筛查，筛查出的高危人群进行颈动脉超声检查来辅助验证初筛结果。

1.2 研究方法

1.2.1 问卷调查

由经过培训的专业人员现场进行面对面调查和体格检查，收集相关资料。采用国家卫生计生委“十二五”新医改专项制定的脑卒中高危人群筛查和风险评估表，内容包括人口学特征、吸烟、饮酒、饮食、运动活动情况以及健康状况。体格检查依据《中国居民营养与健康状况调查工作手册》规范检测身高、体质量以及血压等。

1.2.2 颈动脉超声检查

对问卷初步筛查确定的高危人群进行颈动脉彩超检查。颈动脉彩超检查超声按照《中国脑卒中血管超声检查指导规范》进行颈部动脉超声检查[7]，颈部动脉超声采用GE翼翔超声诊断仪，探头C1-5-RS频率2～5 MHz，L4-12-RS频率4.2～13 MHz，测量颈部动脉的内中膜厚度，测量斑块的厚度，检测血管是否狭窄，并对血管狭窄程度进行评估。

1.2.3 卒中危险因素评估指标及相关标准

根据2014年国家卫生和计划生育委员会脑卒中筛查与防治工程委员会制定的《卒中筛查与防治规范技术》，卒中风险筛查的相关标准如下[8]，其中卒中危险因素包括：(1)吸烟与被动吸烟：吸烟量大于或等于10支/d，并持续半年以上；(2)高血压病史及家族史(≥139/89 mmHg)，或正在服用各类降压药；(3)糖尿病；(4)血脂异常；(5)房颤或心脏瓣膜疾病；(6)缺乏运动(体育锻炼的标准是每周锻炼大于或等于3次、每次锻炼时间大于或等于30 min、持续时间超过1年，从事农活体力劳动可以等同于体育活动)；(7)肥胖(我国身体质量指数≥26 kg/m2，国际标准为≥30～34.9 kg/m2)；(8)有卒中家族史(3代以内直系亲属有卒中史)。

根据以上列出的8项高危因素进行风险筛查评估(每一项计1分)，高危人群的判定标准如下：有脑卒中或短暂性脑供血不足(transient ischemic attack,TIA)既往史两项中的任何一项，或具有上述8项高危因素中的任意3项及以上者(≥3分)。

1.2.4 颈动脉粥样硬化病变诊断标准

根据2015年国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会发布的《中国脑卒中血管超声检查指导规范》[7]，颈动脉粥样硬化病变(carotid atherosclerosis，CAS)的诊断标准如下：(1)颈动脉内膜中层厚度(intima media thickness，IMT)为中膜外界界面与血管管腔内膜界面之间的距离，正常距离为小于1 mm,1 mm≤IMT<1.5 mm则为内膜中层厚度；(2)管腔内膜中层局部无规则向血管内隆起，IMT≥1.5 mm为颈动脉斑块形成，根据组织病理学研究和斑块回声强度分为硬斑、软斑、混合斑；(3)颈动脉的管腔狭窄程度分级：包括轻度狭窄、中度狭窄、重度狭窄以及闭塞。管腔截面积狭窄百分率<50%为轻度狭窄，50%～69%为中度狭窄，70%～99%为重度狭窄。

1.3 质量控制

调查员由脑卒中中心神经内、外科医师及护士，社区护士及公共卫生人员组成。所有调查员、测量员均经过统一培训，考试合格后参与筛查。相关测量设备在正式测量前均进行校准。成立治疗防控监督小组，并由专人负责质量控制工作。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 基本资料

共有1 154例次参与本次筛查，其中男550例(47.66%)，女604例(52.34%)；年龄40～90岁，平均(62.22±10.87)岁。本次调查共筛查出高危人群335例，检出率为29.03%，其中男性144例(42.99%)，女性191例(57.01%)。

2.2 卒中高危人群危险因素筛查结果

在335例高危人群中，按照各项危险因素所占比例排序分别为既往卒中205例(61.19%)、高血压180例(53.73%)、吸烟105例(31.34%)、运动缺乏102例(30.45%)、肥胖79例(23.58%)、血脂异常70例(20.90%)、TIA 67例(20.00%)、糖尿病41例(12.24%)、卒中家族史24例(7.16%)以及房颤或心瓣膜病10例(2.99%)。

2.3 卒中高危人群性别及年龄分布

本次筛查的335例高危人群中，男性144例(42.99%)，女性191例(57.01%)，年龄主要分布在40～90岁之间，平均年龄(65.30±9.81)岁。335例高危人群的性别及年龄分布见表1。由表1可知，脑卒中高危人群主要集中在60～79岁年龄段(66.87%)。男女不同性别人群在各年龄段分布比较差异无统计学意义(χ2=1.605，P>0.05)。

表1 脑卒中高危人群的性别及年龄分布[例(%)]

2.4 不同性别卒中高危人群危险因素比较

本研究针对卒中高危人群的10项危险因素进行比较，发现男性高危人群中，占比前3位的危险因素分别是吸烟(70.83%)、既往卒中(58.33%)以及高血压(52.78%)；女性高危人群中，前3位的危险因素分别是既往卒中(63.35%)、高血压(54.45%)以及肥胖(28.80%)。其中吸烟(P=0.000)、肥胖或超重(P=0.010)、血脂异常(P=0.028)、卒中家族史(P=0.015)以及房颤或心瓣膜病(P=0.016)等因素在不同性别之间比较差异有统计学意义。结果详见表2。

表2 不同性别卒中高危人群危险因素的比较[例(%)]

2.5 脑卒中高危人群颈部血管超声检查结果

335例高危人群中，颈动脉内膜增厚、斑块及狭窄的检出率分别是16.12%(54例)、69.85%(234例)和13.13%(44例)。不同年龄段高危人群的颈动脉内膜增厚和斑块检出率比较,差异均有统计学意义(P<0.05)，其中60～79岁年龄段人群颈动脉斑块的检出率高于其他年龄段，这与初步筛查中高危人群分布的主要年龄层次一致。结果详见表3。

表3 脑卒中高危人群不同年龄段颈动脉病变检出率比较[例(%)]

2.6 颈动脉超声检查结果与危险因素的关系

在检测出颈动脉斑块的234例居民中，既往卒中患者占64.10%，高血压患者占52.56%，吸烟者占31.20%、运动缺乏者占28.63%、有TIA病史者占20.51%、肥胖者占19.66%、血脂异常者占19.23%。颈动脉中重度狭窄患者(狭窄≥50%)的主要危险因素依次为高血压(65.91%)、既往卒中(54.55%)、吸烟(43.18%)、运动缺乏(43.18%)、肥胖(31.82%)以及血脂异常(27.27%)等。综合比较发现，引起颈动脉超声结果异常的常见危险因素主要为以下6项：既往卒中史、高血压、血脂异常、吸烟、肥胖以及运动缺乏。结果详见表4。

表4 颈动脉超声结果的危险因素分析及其比例构成比较[例(%)]

3 讨论

近年来，随着社会老龄化和城市化进程的加剧，心脑血管危险因素普遍暴露，我国脑卒中疾病负担有逐渐增长的态势，并呈现出性别和地域差异明显以及年轻化趋势[2]。脑卒中筛查的目的在于早期识别卒中高危人群，及时做好卒中健康知识科普，做到预防为主，防治结合，以有效降低卒中的发病率。由于脑卒中的发病原因、疾病预后与患者的自我约束意识、日常生活习惯以及对卒中的认识密切相关，因此应早期开展卒中风险筛查，进行疾病知识科普，改善其不良生活方式，从而提高区域内疾病防控意识就显得尤为必要。本研究对贵州省铜仁市40岁及以上仡佬族的1 154例常住居民进行了卒中风险筛查，现将筛查过程中发现的问题总结如下。

3.1 高危人群年龄分布和性别差异

本研究共筛选出脑卒中高危人群335例，检出率为29.03%(335/1 154)。高危人群主要集中于60～79岁年龄段，这可能与老年人参与体力劳动较少，基础疾病较多有关。本次筛查中，女性高危人群的检出率(57.01%)高于男性(42.99%)。对不同性别卒中高危人群危险因素的比较发现，高危人群中男性的吸烟率远高于女性，卒中家族史及心脏瓣膜病的发生率略高于女性。而女性高危人群在肥胖或超重、血脂异常的暴露率大于男性，这可能是由于仡佬族女性日常主要以操持家务为主，缺乏高强度的运动，而男性主要负责农耕等重体力劳动，肥胖的发生率相对较低。

3.2 仡佬族脑卒中高危人群颈动脉斑块的发生情况

颈动脉粥样硬化(CAS)是导致卒中发生的重要因素，IMT的增大、斑块性质、狭窄程度等均与脑梗死的发生密切相关[9]。有研究报道，我国每年约新增150万脑卒中患者，其中约1/4的脑卒中与CAS有关[10-11]。目前，颈动脉超声检查已成为判断颈动脉狭窄程度的有效手段[12]。本次筛查发现，335例高危人群中颈动脉内膜增厚、斑块及狭窄的比例分别为16.12%、69.85%和13.13%，其中颈动脉斑块的检出率远高于贵阳市花溪区居民的检出率[13]。不同年龄组间比较的结果显示，颈动脉超声异常的检出率随着年龄增长逐渐升高，其中颈动脉内膜增厚多发于40～59岁，斑块在各年龄段均占有较大比例，管腔狭窄集中在60岁以上人群。CAS存在一定的年龄趋势，然而在本次筛查中，颈动脉斑块的形成在各个年龄段的占比均超过50%，60～69岁人群的斑块检出率高达76.36%。有研究表明，脑卒中约有80%为缺血性卒中，其中约1/5是由颈动脉斑块产生的狭窄导致[14]。高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、超重或肥胖是诱发CAS的高危因素，合并两种以上危险因素时颈动脉管腔易出现炎性改变，脂质沉积，粥样硬化程度加重[15]。本次颈动脉超声筛查结果显示，铜仁市仡佬族卒中高危人群的颈动脉斑块发生率偏高，需制定相应的防控及治疗方案，积极开展脑卒中相关知识科普，提高人们的疾病防范意识。

3.3 脑卒中危险因素分析

本研究危险因素分析显示，在335例卒中高危人群中，既往卒中为占比最高的危险因素(61.19%)，其次为高血压 (53.73%)、吸烟 (31.34%)、运动缺乏 (30.45%)和肥胖 (23.58%)等，与国内文献报道一致[16-17]。其中高血压的发生率男女性均达到50%以上。此外，卒中危险因素与颈动脉超声结果的比较分析发现，高血压患者颈动脉内膜增厚、斑块及狭窄的检出率分别为50.00%、52.56%及65.91%，远高于其他可干预的危险因素，说明高血压是该地区人群发生卒中风险的重要危险因素，这可能与仡佬民族传统的饮食习惯有关。

3.4 仡佬族独特的饮食习俗与脑卒中的关系

仡佬族以农耕经济为主，为抵抗饥饿，补充务农过程中因大量出汗导致的盐分流失，当地居民喜嗜腌制的酸食，嗜辣嗜酒，茶羹和猪油烹制而成的油茶是家家户户的必备食物。仡佬族人群的油盐摄入量通常远高于正常标准，其独特的饮食文化直接导致了高血压、高血脂等慢性疾病的高发[18]。另一方面，该地区人群对于疾病的自我防范意识薄弱，不健康的传统饮食习惯长期得不到纠正，极大地增加了脑卒中发生的风险。

3.5 制定仡佬族人群健康教育计划

为增强仡佬族人群的健康意识，逐步改变其不良生活习惯，当地基层医疗保健系统应建立重点人群追踪管理机制，做好脑卒中高危人群的一级预防；同时积极开展区域内卒中专病防治的健康教育工作，制定大众预防策略，提高居民对脑卒中疾病的知晓率。健康教育的内容可参考如下[19]：(1)合理膳食。膳食种类应多样化，每日食盐摄入量应≤6 g/d，严格控制胆固醇的摄入；(2)适量运动，保持健康体重。2018年美国心脏病协会指南指出，增加身体活动对脑卒中的防止效果等同甚至优于药物疗效[20]，推荐居民选择适合自己的身体活动，中老年人群应遵医嘱制定个性化的运动处方进行锻炼，女性可在家务之余加强体育运动；(3)戒烟限酒。建议仡佬族人群减少酒精摄入，男性每日酒精摄入量不超过25 g，女性不超过12.5 g；有研究表明，吸烟可使缺血性卒中的相对危险增加90%[21-23]，被动吸烟可使脑卒中发生风险上升30%[24]，社区应对吸烟者采取综合性的干预措施督促其戒烟，同时不吸烟者也应避免被动吸烟；(4)控制慢性疾病。基层医院应重视当地人群的慢病管理，推荐成人首诊测量血压，卒中高危人群定期进行血压、血糖追踪，存在CAS病变的患者需要遵医嘱进行药物治疗，医护人员应强调规律用药的重要性，提高患者的慢病自我管理意识及治疗依从性。

综上所述，早期进行脑卒中风险筛查及颈动脉超声检查十分必要。应针对脑卒中高危人群建立健康数据库，进行规范化管理，及时跟踪随访，设立“卒中筛查/预防门诊”及“卒中随访门诊”，定期进行血压、血糖、血脂的监测，定期复查颈动脉超声，逐步构建完善的区域内卒中高危人群早期干预系统，形成脑卒中健康管理的长效机制[2]。同时，应加强辖区内县二级医院、社区以及乡镇医疗机构的合作联络，加强对辖区内居民的脑卒中健康知识宣教。