互联网医疗众筹：产生逻辑、发展困境与优化路径

汪 刚

（信阳学院，河南 信阳 464000）

党的十九大报告指出，必须健全幼有所育、学有所教、劳有所得、病有所医、老有所养、住有所居、弱有所扶等方面国家基本公共服务制度体系，注重加强普惠性、基础性、兜底性民生建设，保障群众基本生活。近年来，随着医保制度不断健全，政府投入逐年增加，保障水平稳步提高，人民群众基本医疗权益得到有力保障，看病难、看病贵问题有所缓解，因病致贫、因病返贫现象有所减少。但对大病患者及家庭来说，在面临灾难性医疗卫生支出时仍然是力不从心。此外，政府并非万能，政府主导的救助体系难以和民众多元需求无缝隙对接，“互联网+医疗众筹”的出现，充实了综合救助能力，弥补政府供给不足，实现了救助模式创新，是人民大病救助新的渠道。

1 医疗众筹：从救治到救助的叙事

建立以权利公平、服务均等为主要内容的社会公平保障体系，努力营造和谐健康的社会环境，保证人民身心健康、平等发展的权利，已成为人民的迫切期望。合作医疗是我国医疗体系的核心，是维护人民权益的重要举措，也是社会公平保障体系的一项最基本的社会制度［1］。《2019 年全国医疗保障事业发展统计公报》显示，我国超13.5 亿人参加医保，覆盖率达95%，但个人缴费、集体补助和政府补贴相结合的资金筹集方式使得合作医疗的保障机制仅局限于大病救治。同时，术后报销的程序规定性及报销比例和范围的有限性，使得部分患者仍需承担较大花销，另外，现行医保遵循自愿原则，部分未参保人员并不享受报销政策，故而其因病返贫的可能性较高。可见，传统政府主导“医疗救治”兜底条款已经不能适应人民对于更好的医疗服务的需求，从“救治”到“救助”既是政府整合市场资源，提高救助效率的必然要求，更为新的医疗融资平台参与提供了现实可能。

传统社会服务部门强调制度和程序，是公共服务主要提供者。它们擅长分配责任，提供职责明晰的工作职位，它们能够大规模地制造产品和服务，在很多方面有着独特的优点，但速度并不是其中的一项［2］。从“救治”到“救助”，关注全流程，实现服务闭合，实现政府角色“治理者”到“服务者”有机转换。建立以“病人”为导向的服务型医疗，提高公共部门服务效率，需要引入市场竞争机制。互联网医疗众筹是通过互联网等信息平台，借助网络和社交媒体的传播，针对个体或群体医疗和健康需求发布求助募捐信息的一种筹资途径［3］。通过互联网平台，信息实现了共享、大病救济渠道拓宽、运作程序优化，先缴费后报销的程序机制让位于边治疗边众筹救助，事前救助能力的不足困境也能较大缓解。

2 产生逻辑：实践和价值层面的路线演进

构建中国特色全民医疗保障制度体系，关键就是突出全民覆盖。国际上，对大病引发的“家庭灾难性支出”有普遍的共识，如果其支出超过家庭年收入40%，就是大病造成的灾难性支出。显然，面对大病，普通百姓尤其是年人均收入不到7 000 元的农民，难以负担。于是，我国很多地方采取了“基本医保+大病保险+医疗救助”，或“城乡合作医疗大病保障+大病保险+医疗救助”的大病救助模式。三重保障线，加之出院“一站式”结算，兜住了民生保障的底线，但三者发挥作用的前提是病人已完成住院费用缴纳，对于那些无力承担住院费用的患者而言，高效便捷的众筹渠道无疑是有效的选择。

1）脱贫实践、共享发展的客观要求。

一般来讲，因果关系的方向是从贫穷到疾病，但假定方向相反，疾病导致贫穷，通过根除疾病除掉阻碍经济发展的主要障碍，已深入公共卫生事业管理当中了。2020 年，我国实现了全面脱贫，受疫情影响，部分贫困户收入直接受影响，因病返贫的风险依旧存在，另外，医疗资源分布不均衡，农村医疗卫生水平低的现状还未根本改变。因此，新旧风险的叠加，回应民众需求，自然需要新的治理工具。操作层面，对医疗合作制度不甚了解，部分医院宣传不到位，报销救助政策效果并非最佳，隐性贫困的风险还未完全消除。

脱贫攻坚，资金投入是保障，必须坚持发挥政府投入主体和主导作用，增加金融资金对脱贫攻坚的投放，发挥资本市场支持贫困地区发展作用，基于互联网、大数据，通过共享吸引社会资金广泛参与脱贫攻坚，形成脱贫攻坚资金多渠道、多样化投入。自2013 年我国第一家公益性众筹网站成立，2014 年9 月轻松筹首创“大病救助”模式开启了我国的医疗众筹，爱心筹、水滴筹相继成立。根据各平台公开资料显示，三大众筹机构，自2014 年9 月至2018 年9 月，共帮助超360 万个家庭，筹集善款总额超过400 亿元。显然，互联网众筹在居民大病医疗支付资金保障方面提供了有益的补充，提升了政府打好医疗救助攻坚战的能力，顺应了互联网时代共享发展的要求。

2）公民参与、无缝隙实现的必由之路。

奥斯本和盖布勒提出了“企业家政府”的概念，认为政府的职能应该是“掌舵”而不是“划桨”［3］；登哈特夫妇认为政府应该更多的是“服务”而不是“掌舵”，应该让公民参与政府对公共服务的提供［4］。随着新的管理情境不断出现，政府能力出现了不足，政府以及医疗机构往往不能第一时间有效回应民众关切，因此，调动民众参与兴趣，探索医疗救助的公民参与机制已然具备条件。公民参与，通常又称为公共参与、公众参与，就是公民试图影响公共政策和公共生活的一切活动。公民参与有三个要素，参与的主体、参与的领域和参与渠道，一方面，《中华人民共和国慈善法》的颁布实施为慈善组织互联网募捐信息平台的认定审查以及其他慈善行为提供了切实可行的法律依据和渠道；另一方面，与新公共管理相比，无缝隙理论倡导的管理主义特别强调将结果导向、顾客导向、技术导向（管理技术、信息技术）、竞争导向、最佳组织形式等几个方面融为一体，而非割裂强调某个方面［5］。就是说，按照公民社会发展要求，整合服务各个环节，消除不同部门之间的壁垒，从而优化工作流程，是服务优化的理想状态。再者，虚拟网络环境下，传统的组织边界不明显，公域、私域分割模糊，公民可以较为自由地参与其中的某一环节。可见，作为工具，网络是实现组织无缝隙对接的粘合剂。公民参与和无缝隙服务导向，是破解传统医疗救治“最后一公里”难题的有效手段。

3 发展困境：制约互联网医疗众筹运行的因素

在互联网短视频及直播平台快速发展背景下，以一种“善意救助”为主要使命的医疗众筹，若通过直播“病症”换取流量关注，不仅在伦理道德上不合时宜更是违背了善意救助的初衷。可见，不宜通过直播的一系列社会问题（常见的还有性教育），在成为一时流行话语后有被新的热点挤压生存空间的风险。推进平台的良性运转，顺应传播时代要求，实现政府监管政策连续等面临来自平台自身和时代双重考验。

1）平台定位模糊，发展空间受限。

救助受阻-众筹牵头-民众募捐-病有所医的运行流程链是公益众筹理想的实现方式，因为其本身不存在功利色彩。公益众筹因其公益性、非营利性的服务模式，与天然的以营利为目的的商业金融众筹有相当大的差别［6］。网络众筹社会动员能力强，在极短时间内就能集聚大量善款，而作为企业，盈利是其生存的重要条件，但因网络众筹平台的公益诉求，使得许多众筹平台不得不隐藏其真实盈利目的，同时，公众和公司之间的信息不对等，大众救助的同情取向，理性的公司属性考究让位与感性的同情，普通公民募捐时并没有注意到此类组织的企业属性。再者，现行的《中华人民共和国慈善法》［7］、《中华人民共和国合同法》［8］、《股权众筹融资管理办法》［9］等法律，对于互联网医疗众筹平台的性质、求助者、众筹平台、捐赠者三方等相关内容并未明确的规定，这就造成了公民和众筹平台之间暂时的默契。作为一种“指尖公益”组织，加之部分众筹公司的“诈捐”违法行为，这种暂时的稳定注定是不长久的。监管层面，民政部于2017 年发布了《慈善组织互联网公开募捐信息平台基本管理规范》［10］（下简称《规范》），《规范》明确了“医疗众筹”是个人救助行为，与公开募捐的性质并不一样，因无可借鉴的监管条例，事实上也造成了政府监管困难。如果说平台的企业属性、民众缺乏理性认知、仅靠“公益”和“同情”驱动稳定了现状，缺乏新的信息传播手段和方法则制约了其进一步发展的可能。

2）价值取向非中立，公众参与热情难保障。

据中研研究院《2020—2025 年互联网行业市场深度分析及发展策略研究报告》显示，截至2019年6 月，我国网民规模达8.54 亿，较2018 年底增长2 598 万，互联网普及率达61.2%，较2018 年底提升1.6 个百分点；我国手机网民规模达8.47 亿，较2018 年底增长2 984 万，网民使用手机上网的比例达99.1%，较2018 年底提升0.5 个百分点。［11］该秉持何种原则将众筹信息覆盖如此庞大的网民群体，抑或如何最大限度凸显众筹平台的“公益性”，价值中立强调的放弃主观偏好，以客观、中立的态度进行报道和众筹信息发布，回归公益本质的价值中立原则理论上进行解答。据此原则，众筹平台需有效对众筹信息加工、处理，避免信息超载和公众视觉疲劳，避免众筹平台合法性效益递减。然而，网络虚拟世界，按照结果导向，众筹信息的无限延伸对众筹双方而言又是最有利的结果。受益于庞大的网络群体，互联网众筹平台可以通过网络发布众筹信息，见图1。这种扁平化的组织结构既节约了运营成本，实现了效率优势，也是绿色发展理念具体贯彻。在具体筹款方式上，通过微信、QQ 客户端发布筹款需求，并借助网民不断转发朋友圈，最终形成陌生人和熟人交织一起的复杂网络。一般而言，因其指向的对象是无差别的生命，公益救助并不存在熟人、陌生世界之分，但众多众筹平台及其设置的转发程序，造成了信息转发过度，易构成捐助者视觉疲劳、爱心透支，最终耗散持续公益参与热情。再者，大病筹款患者，一般筹款金额较大，为了达到既定筹款金额，频繁的转发和信息更新，加之内在的道德良知暗示（助人为乐是一种美德）、平台弹幕信息的诱导（部分平台会在页面弹出您的善心将会给患者带来希望的暗示）和捐助者本身财力有限的矛盾，将原本单纯的善举裹挟了道德强制话语，自然，善意第三者屏蔽或者选择性忽视众筹信息的尴尬情境就难以避免。本属企业的价值不中立，却以捐助意愿受损、患者善款不得，这种奇怪的逻辑本身就说明互联网众筹平台需要进一步规范和完善。

图1 我国医疗众筹平台的融资模式

3）制度规则不完备，救助流程不闭合。

完整的大病救助链，涵盖事前、事中和事后各个环节。城市和农村医疗救助制度主要以事后补偿为主，众筹有效实现了事前筹资，这一流程衔接构成了完整的救助回路，最大限度维护人民医疗保障的权利。事中阶段，涵盖患者从住院到报销前的全程，往往是认同和评价服务形成的关键环节，更是矛盾滋生和转化的重要阶段，但在整个救助体系过程中，此阶段作用发挥并不明显。例如，事中报销程序的缺乏，不利于完整医疗救助的开展。“事中角色”的缺失，或缘于政府及组织的能力不足亦或流程组合层面的操作性技术缺乏，最终都会降低民众满意度、认同度，削弱救助政策的总体效能。另一方面，无适用性法律法规对互联网医疗众筹进行审核及保障，面对仍处于粗放型发展阶段的国内众筹平台，不法分子利用众筹平台审核机制的不完善，骗捐行为也时有发生。事后环节，虽然捐助者并不苛求患者感激，但平台患者反馈渠道设置单一，善款使用缺少公开、监督等使得互联网医疗众筹救助流程不闭合，这不仅不能保证捐助者的信息知情权、监督权，更不利于网络众筹募捐平台行稳致远。

4 优化路径：协同共生及立体救助构筑的着力点

筑牢医疗救助兜底保障防线，需从构建完善法律体系、优化公民社会参与环境、构建无缝隙的救助体系多元协同等方面展开。

1）构建系统完备、运行有效的制度和法律体系。

首先，完善法律及监管细则。《互联网信息服务管理办法》，对众筹信息发布及审核有较为具体的规定，但对于违法行为的处罚细则较少［12］。因此，需完善众筹违法处罚条款，补齐制度操作层面的短板。其次，推动医疗领域精准立法。坚持和完善中国特色社会主义，坚持以人为本服务理念，制定和完善规范互联网众筹等方面的法律对于推动医疗治理能力现代化具备重要意义。2020 年5 月通过的《民法典》［13］规定捐助人有权向捐助法人查询捐助财产的使用、管理情况，并提出意见和建议，捐助法人应当及时、如实答复。慈善法第四十一条规定，捐赠人通过广播、电视、报刊、互联网等媒体公开承诺捐赠的，捐赠人应当按照捐赠协议履行捐赠义务［7］。除了民法典和慈善法之外，民政部需牵头制定“互联网+”重大疾病社会救助善款众筹绩效管理部门规章，增补重大疾病社会救助善款众筹内容等细则［14］。最后，加强公民社会救助法律教育。通过学习教育，科学界定个人求助及个人通过平台发布众筹信息的行为，协助政府、组织核查求助人信息的真实性，形成全民监管的强大合力。

2）兼顾工具和价值理性，养成健康的资助品格。

整体性治理范式认为，“一个社会的健全必须建立在工具理性和价值理性的统一之上，或者说工具理性应当从属于价值理性，在价值理性提供的目标和前提下发挥作用才是积极的。”［15］贯彻创新、协调、绿色、开放、共享新的价值理念需要全体公民的积极参与。作为工具，互联网在拓宽救助信息发布渠道的同时，也带来了信息泛滥、过度宣传等相关问题。通过宣传和教育，培养公民社会的公益参与意识，倡导价值理性，促进救助体系的健康发展。一是加强信息监管，谨防骗捐、诈捐等不端行为。政府及其组织要建立信息核查机制，定期开展防诈骗宣传教育活动。二是营造全民参与的资助氛围，建立公益资助档案。善心捐助之所以很难持久，非常重要的一点在于众平台没有很好的处理好权利和义务的关系，信息轰炸式宣传带来的是义务压力而非权利宣示，建立个人捐助资助档案，捐助者在面临突发疾病之时也能够享有紧急救助权利，既能激发公民参与热情也有利于筹款持续进行。三是加强社会主义核心价值观教育，强化公益组织和个人的价值情怀。为了保证互联网众筹平台的持续运行，各平台一般都会抽取2%左右的善款所得，但众筹善款使用结余及细则未要求公开，这些漏洞处理不当易引发平台、个人之间的误解。因此，通过核心价值观教育，明确权利与义务，实现信息共享，将资助教育常态化、将感恩融入公民日常生活，形塑乐善好施的认同传统，有利于保证公益沿着正确的轨道前进。

3）筑牢政府主导，多方参与的立体救助防护墙。

早在1997 年在柏林达莱姆研讨会上，学术界将判断疾病是否适合根除的标准划分为三个方面：生物、经济和政治，政治标准和实现疾病根除的政治意愿相关联［16］。政府在健康改善和疾病预防上并无单一的普适途径，但无论是疾病的预防和治疗，政府都在其中发挥重要的作用。政府主导，保障和改善民生，实现老有所养、病有所医、住有所居是社会建设的重要内容。政府管理“碎片化”，事实上存在的“强政府、弱社会”格局，政府与社会市场沟通不畅等问题依然是改革攻坚的难点。建立以公众需求为核心的立体防护，需整合多方参与力量，建立无缝对接的大病救助流程，提升综合保障效果。一是推动政府系统内部各流程之间的整合。打破传统政府部门信息壁垒，建立医疗审批“一站式”服务窗口，简化审批流程，提高服务水平。二是淡化政府和市场职责边界意识，做到损害后果归因。不同于一般的行政管理，医疗救助因缺乏容错机制，往往使得政府和社会缺乏足够的协商弹性，这就要求政府及其市场主体要将公民的生命健康放在第一位，资源重点倾向救助，虚化传统的边界分割。三是政府主导，探索新的筹款信息发布方式。在履行经济调节、市场监管、社会管理、公共服务作为政府四个方面的基本职能同时，也应积极思考诸如《等着我》、《幸福账单》等群众较易接受的节目形式，创新筹款服务方式，提升公共服务的效能和质量。

5 结语

后疫情现代，最大的特色就是不确定。众多管理新情境的出现增加了政府及社会管理的不确定性和难度，作为新事物的代表，互联网医疗众筹在丰富政府治理手段的同时，也给政府监管提出了新的监管挑战。探索出既能为人民群众提供优质服务又利于新事物健康有序成长的环境，是党的十九届五中全会推动经济发展、增进人民福祉、防范化解风险“十四五”规划的重要内容。互联网技术既要不断创新，破解发展难题，又要为实现国家治理体系和治理能力现代化提供有力支持。