药物诱导睡眠内镜检查中低氧血症的干预措施研究

谷昆峰 赵建辉 董慧咏 殷姗姗 马文女 沈书斌

药物诱导睡眠内镜(DISE)是近年来在耳鼻咽喉专业新出现的技术，是一种逐渐受到关注并迅速发展起来的一项检查技术，麻醉医师使用麻醉药物使患者进入模拟生理睡眠状态后，可以使患者达到近似生理睡眠状态，从而有效的对上气道阻塞动态进行评估，为后期制定手术方式、切除部位、进行物理干预治疗等提供重要参考[1，2]。我院于2018年底开始开展这项技术，积累了一定经验。此检查在麻醉药物的作用下可以形成一个事实上的模拟鼾症患者实际睡眠状态，在观察狭窄平面的同时，哪些措施可以保障患者安全耐受且有效改善气道梗阻，通气不足导致的低氧血症，进而有效预防更严重并发症的发生，具有重要的临床应用价值。本研究评价临床上常用的两种干预措施，比较不同干预方法对DISE检查中低氧血症矫治的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019年8月至2020年12月在我院拟行DISE检查的鼾症患者60例，年龄18～58岁；ASAⅠ～Ⅱ级。排除对试验药物过敏、心电图提示心动过缓或心脏传导阻滞、有精神疾病史，有口咽部手术病史。患者采用随机数字表分为2组：托下颌干预组(T组) 30例，其中男24例，女6例；年龄18～56岁，平均年龄(38±9)岁；体重指数(BMI)(28.4±3.6)kg/m2；ASA分级Ⅰ级22例，Ⅱ级8例；术前PO2平均值(88±13)mm Hg；术前PCO2平均值(39±2)mm Hg；平均检查时间(9.6±4.7)min。鼻咽通气道干预组(B组) 30例，其中男26例，女4例；年龄20～58岁，平均年龄(39±9)岁；BMI(28.3±3.2)kg/m2；ASA分级Ⅰ级20例，Ⅱ级10例；术前PO2平均值(86±12)mm Hg,术前PCO2平均值(41±7)mm Hg,平均检查时间(10.2±6.9)min。2组患者试验过程中各有1例患者未实施干预。2组一般资料具有可比性。

1.2 方法 (1)常规进行术前准备，患者术前禁食≥6 h，均不使用术前药物。入室后建立外周静脉通路，静脉输注醋酸钠林格氏液(湖北多瑞药业有限公司)6 ml·kg-1·h-1。常规监测ECG、HR和SPO2，桡动脉穿刺置管监测动脉压并于术前及术中进行血气分析。采用A-2000BIS检测仪监测BIS值。(2)药物诱导参考相关文献[3，4]：右美托咪啶复合丙泊酚静脉持续泵入。具体剂量：右美托咪啶(扬子江药业集团有限公司)负荷剂量1 μg/kg 10 min泵入，以1 μg·kg-1·h-1维持，同时给予丙泊酚(四川国瑞药业有限责任公司)3 mg·kg-1·h-1恒速输注。 直到出现打鼾发作，鼾声稳定时，采动脉血行血气分析。当患者有体动时，追加丙泊酚1 ml，直至检查中无体动反应。当监测患者SPO2<92%且持续时间>30 s时，进行相应气道干预，托下颌的方法为：将双手置于患者头部两侧下颌角部位，向上托举下颌，使气道开放；置入鼻咽通气道的方法为：选择6.0号鼻咽通气道，管身涂抹润滑油，导管前端斜面向着鼻中隔，平行向下置入约10～13 cm，直到底部达到鼻腔外口。为保障患者安全必要时氧气吸入，效果不佳时，采用加压面罩给氧，当SPO2>95%的时间>1 min者视为干预有效，即停止干预。记录2组干预次数，干预有效所用时间，被迫吸氧次数，面罩加压给氧次数，术中最低SPO2数值以及相应时间点(T1入室后；T2患者打鼾时；T3检查开始时；T4检查结束时)患者的BIS数值。当发生心动过缓(HR<50次/min)时，静脉注射阿托品(天津金耀药业有限公司)0.5 mg。试验结束，停止所有药物输注，待患者苏醒且steward评分=6分时离开手术室。

1.3 观察指标 观察患者入室后(T1)、打鼾发作时(T2)、开始检查时(T3)和检查结束时(T4)的BIS值。记录2组患者术中发生低氧血症时的干预次数 ，干预时间(s)，被迫吸氧的次数，试验过程中SPO2最低值(%)及此时SPO2低值时BIS数值。

2 结果

2.1 一般情况 60例患者参与试验，成功完成试验步骤58例，其中2例患者检查的整个过程呼吸氧合情况良好，患者SPO2均高于入室基础值95%时，未进行气道干预。T组、B组每组1例。

2.2 2组患者不同时点BIS值比较 2组患者不同时点BIS值差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者不同时点BIS值比较

2.3 2组患者DISE检查结果比较 2组患者DISE检查结果差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组患者DISE检查结果比较 n=30，例(%)

2.4 2组患者干预次数、干预有效所用时间、被迫吸氧次数、术中最低SPO2数值以及相应时间点患者的BIS数值比较 2组患者干预次数、SPO2低值和SPO2低值时BIS数值差异无统计学意义(P>0.05)，2组的干预时间和吸氧次数比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者术中低氧血症干预情况比较

2.5 2组患者采取干预措施情况比较 T组采取的措施更多，追加吸氧及面罩加压经氧例数均高于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者采取干预措施情况比较 n=30，例(%)

3 讨论

DISE可在药物诱导患者睡眠情况下动态、三维、实时观察患者咽部组织的震动塌陷情况，从而识别鼾声解剖来源，对鼾症患者的上气道评估及治疗具有特殊的价值[5,6]。 OSAHS 患者在 DISE 过程中由于患者体动不能配合检查而加深镇静容易发呼吸抑制，导致肺通气功能受限，从监护上表现为氧饱和度下降[7]，表明发生缺氧，需要进行及时的处理干预以改善氧合，避免低氧带来的严重并发症出现[8]。需要指出的是本试验为安全考虑，纳入的均是年龄较低，一般情况较好的ASAⅠ～Ⅱ级患者，但临床上医生接触的更多的是有其他心脑血管方面的合并症较多的患者，这样的患者在睡眠内镜检查过程中由于操作刺激，紧张等因素往往心率加快，如果麻醉医师不能尽快纠正低氧血症的话，患者氧供减少而氧耗增加，氧供需平衡被打破，对于合并冠心病等的患者，风险加大，增加心脏不良事件的发生几率[9]。也是DISE检查过程中最需关注的事件之一，因此，及时纠正低氧血症非常重要。

文献指出OSAHS 患者在呼吸暂停的事件中,主要是指经由鼻咽部至喉部之间存在的上气道狭窄或者阻塞而导致呼吸气流出现低通气或者暂停的情况[10,11]。本结果也再次印证这一点。对于成年患者而言, 针对性的干预措施有效的解除通气道的阻塞是纠正低氧血症治疗的关键所在。临床上常用于解除上气道梗阻的常见方法有托下颌、口咽通气道、鼻咽通气道。由于考虑到使用口咽通气道，患者耐受性较差，为了使患者耐受，必须增加镇静药物的用量，可能会影响生理睡眠内镜结果，而且造成2组麻醉深度不一致，故而口咽通气道并不适用于睡眠内镜检查中。

有研究指出，药物诱导睡眠有助于改善内镜检查对OSAHS患者上气道阻塞形态评估的效果，且睡眠状态下阻塞平面数、各平面阻塞程度均与血氧饱和度密切相关[12]。即可以通过血氧饱和度的下降程度反映气道的狭窄与阻塞情况。从麻醉医师角度，出现SPO2的下降，尤其是当SPO2持续低于92%，是需要立即进行干预的，研究表明，呼吸抑制最好的关联指标是ETCO2，SPO2下降说明机体已经处于严重的低氧状态[13]，SPO2反应的及时性差一些，但是由于ETCO2测量需要紧闭循环，不适合本试验患者，故而未监测这个指标，改由监测SPO2。由于2组均需保留自主呼吸，且麻醉深度相同(2组不同时点BIS值比较无统计学意义)，故本研究未对麻醉用药进行对比分析。

本试验2组比较，B组在整个试验中被动的对低氧血症干预的次数更少，干预时间较短，被动吸氧次数较少，2组差异有统计学意义(P<0.05)。出现这样的结果，笔者推断在于置入鼻咽通气管支撑咽后壁,前端可抵达舌根近会厌处,可有效解除呼吸道阻塞。 无须特殊器械即能在数秒内使咽腔通畅,迅速获得有效通气,有效预防SpO2的降低，有效的纠正低氧血症。

目前托下颌缓解呼吸道梗阻可以解决绝大多数患者低氧血症，但是如果患者气道狭窄平面位于舌根部，甚至会厌平面，往往效果较差。本试验T组中有3例患者，常规托下颌，吸氧仍然不能有效解除气道梗阻，最后需要加压面罩给氧才使SPO2逐渐回升，初步纠正低氧血症，2组比较差异有统计学意义。鼻咽通气道由于其独特的设计，对于预防术中低氧血症效果更优。这一观点同相关作者[14,15]的观点一致。

本试验也再次证明对于鼾症的患者，临床上均应当做困难气道处理。常规的托下颌并不保险，建议使用鼻咽或口咽通气道，解除气道梗阻，保障患者麻醉诱导期的有效通气，避免单纯托下颌效果不佳，因气道梗阻，不能及时纠正低氧血症而发生的危险。

鼾症的治疗目的是通过各种有效方法改善气道狭窄情况，缓解或消除患者睡眠时的打鼾症状，保证睡眠质量，改善生活质量[16]。本试验证明鼻咽通气道纠正鼾症患者“睡眠”过程中的低氧血症，时间短，有效且安全。相关研究表明，OSAHS患者由于咽腔塌陷度受上气道肌力个体差异影响及睡眠状态弱化咽腔扩张肌的作用，可表现部分和完全闭塞，形态亦有前后、左右、环形狭窄改变，甚至表现为3种形态随着不同的睡眠周期发生动态改变[17,18]。基于咽壁的运动可以复制睡眠状态下上气道狭窄的形态，睡眠状态下上气道狭窄动态形态学改变具有与咽腔肌肉活动张力相似的时相性特点。笔者认为：本试验鼻咽能有效纠正大多数患者低氧血症的机制就在于置入鼻咽通气道后，有效的阻隔了上气道相关肌群肌力的进一步下降，及时的开放了气道。其中对于最常见的软颚后区塌陷，效果更明显。仅对于少数的会厌卷曲及杓区的塌陷，效果较差。基于本试验的结果，笔者认为能够在鼻咽通气道的基础上进行改进，使清醒的鼾症患者更易接受，有良好的耐受性，会不会也能发展为治疗鼾症患者的一个手段值得进一步研究探讨。

本研究的局限性在于有研究提示，BIS 可能不适用于评估轻度镇静，因此不建议在右美托咪定镇静时单独使用 BIS 值进行评估[19]。联合 BIS 和 OAA/S两种评价方法，可能更为客观准确。

综上所述，托下颌和鼻咽通气道均可纠正DISE检查中低氧血症，但鼻咽通气道效果更好，效率更高,推荐用于DISE检查，值得推广。