基于时间序列的宁夏县级公立综合医院运营效率及影响因素研究*

宁夏医科大学公共卫生与管理学院(750004) 吴 晶 郎 颖

【提 要】 目的 分析基于时间序列的宁夏县级公立综合医院的运行效率及其影响因素。方法 采用DEA-C2R与DEA-BC2模型、Malmquist指数模型以及Tobit回归评价县级公立医院2000-2018年的总体效率、效率的动态变化以及效率的影响因素。结果 14家医院总体效率值偏低且各医院有效年份较少，医改前后综合技术效率与纯技术效率的差异具有统计学意义(P<0.05)且医改后高于医改前，从2018年各医院投影值分析来看，存在投入过剩以及产出不足等问题。2000-2018年，全要素生产指数(TFP)总体处于退步趋势，其中技术效率是阻碍TFP提升的主要原因。Tobit回归得出地区生产总值、实际开放床位数、每职工人均门急诊工作量以及每职工人均住院量与医院运行效率呈正相关，与固定资产呈负相关。结论 对不同医院采取差异化的策略，医院应优化医疗资源配置，加强人才队伍建设，提高资源利用率，从而提高医院运行效率。

医疗机构的运营效率是指在给定卫生资源条件下，医疗机构功能的实现以及目标的完成情况。科学评价医疗机构的效率有助于卫生资源配置的优化，从而满足人民群众的健康需求。以宁夏为例，近20年来，基层医疗卫生机构中县级医院机构数增加了121.02%、床位数增加了194.39%、卫生技术人员增加了137.38%。投入的增加是否带来了相应产出的增加，资源利用率如何，是卫生政策者关心的焦点问题，也是本文研究的主要内容。

国外关于卫生系统效率测量的典型框架如下。宏观卫生系统效率的评价框架有：《2000年世界卫生报告》[1]首次提出了用以分析不同国家卫生系统绩效的框架；该框架是对卫生系统的关键产出结果和效率评价的过程，对于测量卫生系统绩效具有划时代的意义；借鉴WHO评价框架建构的OECD国家评价框架，以健康结果、反应和可及性、筹资/卫生费用为主要目标评价人群健康的平均水平以及分布情况[2]；由世界银行与哈佛大学联合构建的卫生改革与发展理论框架以卫生系统绩效为出发点，围绕卫生系统的最终产出分析筹资、组织、支付、管制和宣传与教育五个调控阀门的作用[3]。微观卫生系统的测量基本沿用Farell于1957年提出的数据包络分析(DEA)。在评价医院相对效率时所采用的该模型，具有应用范围广、对指标的评价有较高的灵敏度和可靠性等优势[4]。我国学者也对基层医疗卫生机构的效率做了相关研究，霍海英等[5]利用DEA-C2R、DEA-BC2模型计算广西26家县级医院的相对效率，王丽君等[6]采用EDA与Tobit回归分析山东省101家县级中医院的中医医疗服务效率及影响效率的因素，许小兰[7]采用DEA-C2R、DEA-BC2及Malmquist指数模型分析重庆市2009-2016年81家县级医院的静态与动态效率。

综上所述，国内学者对于DEA方法的应用已较为成熟，对于医疗机构的效率研究以测算静态效率为主，缺乏动静态效率结合分析及时间序列研究。本研究采用EDA中的C2R、BC2模型、Malmquist指数模型以及Tobit回归，评价宁夏县级公立医院2000-2018年的静态、动态效率以及探析效率的影响因素。

研究资料与方法

1.资料来源

本研究以宁夏14所县级人民医院为决策单元(DMU)，搜集决策单元的总收入、总支出、卫生技术人员数、床位数、固定资产等投入产出指标，2000-2006年的相关数据来源为宁夏《卫生统计资料》纸质版，2007-2018年相关数据来源为《卫生统计年报》网络直报系统；宁夏各县区经济社会发展资料来源为《2000-2019年统计年鉴》。

2.研究方法

利用excel 2016、SPSS 22.0、DEAP 2.1及Stata 15.0软件对数据进行处理与分析。本研究采用DEA最常见、应用最广泛的C2R与BC2模型[8]计算宁夏14所县级公立综合医院(DMU)2000-2018年度的综合技术效率(TE)、纯技术效率(PTE)及规模效率(SE)，且TE为SE与PTE的乘积[9]。利用Malmquist指数模型分析样本医院效率在调查期间的动态变化情况，该指数可测量全要素生产率(TFP)，指既定的投入要素不变，仍然增加的生产量。再将DEA测算出的效率值作为因变量，以医院的外部环境及内部影响因素作为自变量，拟合基于样本医院调查期间面板数据的Tobit回归模型，探讨影响医院效率的因素。

结 果

1.评价指标的选择

根据文献回顾，结合指标的可获得性、重要性、代表性、稳定性及独立性等要求[5]，初步确定候选指标，产出指标有：总收入(Y1)、门急诊人次(Y2)、出院人数(Y3)以及病床使用率(Y4)；投入指标有：总支出(X1)、在职职工数(X2)、实际开放床位数(X3)以及固定资产总值(X4)。指标筛选时将某些指标进行同趋化处理，其中，Y4并不是越高越好，国家二级医院评价指标中做出规定，病床使用率的范围在80%～90%之间，即当Y4<80%时，其同趋势化值为Y4/80%，当Y4>90%时，其同趋势化值为(80/90)×[1-(Y4-90%)/90%][10]。

通过相关性与变异系数分析进一步筛选指标。相关性分析结果显示，Y4与其他指标均不相关，变异系数的结果表明Y4的变异系数小于其他指标。因此，可考虑剔除Y4，即最终评价指标为3个产出指标，4个投入指标。其中Y1、Y2、Y3为产出变量，X1、X2、X3、X4为投入变量，指标的选取符合“大拇指原则”[11](评价指标不能超过决策单元数的1/2)。指标基本情况详见表1。

表1 宁夏县级公立综合医院 2000-2018年产出与投入指标基本情况

2.基于C2R与BC2模型样本医院效率的测量结果

利用C2R与BC2模型测得2000-2018年14家县级公立综合医院的平均效率结果显示，总技术效率(TE)中，彭阳县人民医院的平均效率最高(0.897)，青铜峡市人民医院平均效率最低(0.714)。海原县人民医院的总体有效(TE=1)年份最多，占42.86%；纯技术效率(PTE)中，泾源县人民医院的平均效率最高(0.977)，惠农县人民医院平均效率最低(0.793)。泾源县人民医院的技术有效(PTE=1)年份最多，达到92.86%；规模效率(SE)中，彭阳县人民医院的平均效率最高(0.993)，西吉县人民医院的平均效率最低(0.846)。海原县人民医院的规模有效(SE=1)年份最多，占42.86%。详见表2。

表2 基于C2R与BC2模型样本医院效率的测量结果

以PTE(横轴)和SE(纵轴)的均值为参考建立标准四象限，将14家县级综合公立医院划分为4个区域，分别表示为Ⅰ区、Ⅱ区、Ⅲ区、Ⅳ区。Ⅰ区内表示PTE和SE都大于均值，该区域内包括盐池县、海原县、隆德县、彭阳县人民医院；Ⅱ区内表示PTE小于均值且SE大于均值，该区域内包括贺兰县、永宁县、惠农区、灵武市人民医院；Ⅲ区PTE和SE都小于均值，该区域内包括同心县、中宁县、西吉县、青铜峡市人民医院；Ⅳ区内表示PTE大于均值而SE小于均值，该区域内包括平罗县和泾源县人民医院。详见图1。

图1 样本医院效率象限分布图

将2009年作为时间节点，2000-2008年为医改前，2009年为医改政策实施年，2010-2018年为医改后，采用配对样本t检验[12]分析医改前后14所县级医院总技术效率、纯技术效率以及规模效率是否有差异。结果显示，TE以及PTE差异具有统计学意义，且医改后医院的效率值大于医改前的效率值。详见表3。

表3 医改前后样本医院效率值差异性分析

3.2018年县级医院非DEA有效投影值分析

以2018年为例，对14所县级医院进行投影分析。分析投影值得出，投入指标中实际开放床位数与固定资产总值明显处于低效状态，投入相对过剩，实际开放床位数应较目前的数量减少2.72%，固定资产总值应减少11.63%为宜；产出指标中总收入、门急诊人次以及出院人数等产出上相对不足，且应在现有基础上分别增加22.36%、33.60%、18.49%，增大医院产出，从而提高运营效率。详见表4。

表4 2018年样本医院非DEA有效投影值分析

4.基于Malmquist指数模型的样本医院运行效率分析

样本医院TFP时间变化趋势的分析可得出，2000-2018年的平均全要素生产指数为1.017，出现7.1%的退步。其中，9家医院的全要素生产效率>1.000，5家医院的全要素生产效率<1.000。样本医院的生产技术平均每年以1.8%的速度在增加；技术效率为99.9%，表明综合医院缺乏效率，以每年0.1%的速度在下降，这主要是由纯技术效率缺乏造成的；但在技术效率进步与技术下降的综合下，全要素生产效率平均每年以1.7%的速度在增长。

5.样本医院效率影响因素分析

利用Tobit回归模型进一步探析样本医院效率的影响因素，将DEA测算得到的综合效率值作为因变量，以院外因素地区生产总值和县域人口总数，院内因素实际开放床位数、固定资产、每职工人均门急诊工作量以及每职工人均住院量为自变量。基于2008-2018年的面板数据拟合Tobit回归模型。结果显示，在0.05的水平下，县级医院综合效率与所在地区生产总值、每职工人均门急诊工作量以及每职工人均住院量呈正相关，与固定资产呈负相关，与县域人口总数及实际开放床位数无相关关系。详见表5。

表5 样本医院运行效率Tobit回归模型结果

讨论与建议

1.实施差异化策略，提升医院运营效率

效率测算结果显示，虽通过医改前后医院效率值的差异性分析发现医改后医院总体有效率高于医改前且差异均有统计学意义，但各医院运行效率仍处于较低的状态。根据研究划分的四象限区域，对于不同的医院应采用差异化的策略以提升运行效率。位于Ⅰ区医院是运行效率相对较高的医院，应当加强院内的精细化管理，使其在保持原有优势的基础上进一步提升运营效率；位于Ⅱ区医院PTE小于均值，随着公立医院深化改革的持续推进，医院规模的不断扩大，但技术、卫生人力资源的匮乏导致总体效率提升缓慢[10]。因此，该区域内的医院应加强卫生人才的引进，通过政府财政支持构建较为完善的队伍建设制度，医院自身也要积极运用先进的技术，提高资源利用率，从而提升纯技术效率；位于Ⅲ区的医院，政府应加大对此类医院的支持以扩大医院规模，医院也应完善管理体制，加强科室的系统评估，及时发现存在的问题，通过整合医院资源提高运行效率；位于Ⅳ区的医院政府应加大投入的力度，但应避免“粗放式”投入，合理有效地扩大此类医院的规模，使其向Ⅰ区靠近。

2.加强人才队伍建设，提高资源利用率

动态效率分析结果显示，TFP呈退步趋势。从其分解因素来看，技术效率的退步是首要原因。技术效率变化是由纯技术效率变化与规模效率变化乘积得到，有研究认为技术效率的退步是由于医院存在医疗资源配置不合理以及医疗卫生服务技术应用程度不充足造成的[11]。但在实际情况中，基层组织在人才招聘以及人才保持方面存在一定程度的困难，据统计，截至2018年宁夏地区卫生技术人员中执业医师占比为32.24%，除区级、市级医院执业医师人数，县级医院中具有医师资格证书的医务人员数量更不乐观，余新艳等人在研究中提到目前基层医疗机构尚不能为患者提供优质的心电图服务，可见基层医疗机构缺乏具有医师资格以及掌握具体医疗设备操作技能的卫技人员。因此，政府应加大人才引进的政策和资金支持的力度，增加医院自主招聘的权利，简化招聘流程，使医院急需的专业人才在短时间内及时得到补充；另外也应加强县级医院对先进医疗技术的应用，可借助分级诊疗制度，加强县级医院与上级医院技术培训与交流，促进投入的卫生资源能得到充分有效的利用，从而提升运行效率。

3.关注内涵式发展，实现最优产出与投入

Tobit回归结果表明，内、外部因素共同影响医院运行效率。从外部来看，国民生产总值与效率呈正相关，这可能与居民收入水平越高，对医疗服务的需求增大有关；从内部看，每职工人均门急诊工作量以及每职工人均住院量与效率呈正相关，这表明部分医务工作者的能力没有得到完全发挥，与固定资产呈负相关，这可能与县级医院较少的就医流量和较为充足的固定资产不匹配的原因相关。加之对2018年非DEA有效医院投影值分析发现，投入指标中实际开放床位数与固定资产处于低效状态，存在一定程度的浪费，总收入、门急诊人次及出院人数等产出指标相对不足，应减少固定资产、实际开放床位数的投入；在职职工人数已达到较为适宜的状态，增加门急诊人次数以及住院人数，提高每职工人均门急诊工作量以及每职工人均住院量可在一定程度增大产出，实现最优产出与投入以带动医院综合效率的提升。