加速康复外科在腹腔镜胰十二指肠切除围手术期的渐进式应用

张成，安东均，冯金鸽，成鹏，杨林，王金涛，徐垚

（西安交通大学附属咸阳市中心医院，陕西 咸阳 712000，1.肝胆外科，2.护理部，3.麻醉科）

自Kehlet[1]首次提出加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）概念以来，ERAS目前已经应用于胃肠外科、肝胆胰外科等多个领域[2-5]，成为诸多外科围手术期管理的共识。随着微创与精准外科技术的进一步开展，腹腔镜胰十二指肠切除术（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD）在一些胰腺外科中心的普及[6-7]，一些大型临床中心逐步将ERAS措施用于LPD围手术期管理[8-9]。但需要注意的是，LPD涉及多个器官切除和复杂的消化道重建，手术难度极大，术后快速康复情况受多种因素的影响，简单地套用某种路径很难取得较好的临床效果。本研究总结西安交通大学附属咸阳市中心医院肝胆外科2018年3月至2021年3月行LPD的临床资料，就LPD围手术期渐进式ERAS实施情况分析报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取我院拟行LPD的112例患者做前瞻性研究。患者临床表现为上腹部疼痛、肿块或合并有黄疸，影像学（B超、CT、MRI）结合血清学肿瘤指标检查，明确诊断为胰腺头颈部肿瘤或壶腹周围癌，经精准评估后确定实施LPD。纳入标准：（1）实施Whipple手术，消化道重建为Child方式；（2）完成LPD的R0根治术；（3）术后病理学诊断明确；（4）经术前充分检查和准备报医院伦理程序审批（批号：2018-021）；（5）家属与患者签署知情同意，并能配合术后随访。排除标准：（1）术前美国麻醉医师协会健康情况（ASA）分级≥III级者；（2）肝功能Child-Pugh C级者；（3）依从性和精神心理状态差的患者。

本研究对LPD围手术期ERAS应用采取一种渐进式推进方法：对拟施行LPD治疗的患者按照纳入标准与排除标准入选112例，患者全部采取ERAS术前及术中处理措施，然后按照术后退出ERAS模式的标准，退出ERAS模式23例：（1）LPD手术进行时间＞330 min；（2）术中出血量＞300 mL；（3）麻醉复苏30 min的Aldrete评分＜10分；（4）术中发现胰腺质地较软；（5）主胰管直径≤3 mm；（6）LPD中转开腹手术。剩余的89例患者根据随机数字法分为两组：全程ERAS处理组（45例）和术后常规处理组（44例）。

1.2 围手术期处理方法

术前及术中的处理：（1）术前主管医师需要进行个体化教育，向患者及家属介绍LPD创伤小、痛苦少，评估患者的手术耐受程度，告知其需要配合的措施，责任护土同时做好做心理护理，观测术前营养状态及合并症处理情况，消减患者的焦虑紧张情绪造成的心理压力，以降低术前的心身应激指标。加剧患者思想顾虑及对其康复无益的信息无需告知患者本人，但必须向重要家属讲透彻。（2）入院时即半流质饮食，术前1 d全流质饮食。术晨自行排空肠道或清洁灌肠。麻醉前2～6 h可进食清淡流质饮品。除外糖尿病患者，麻醉前2 h检测血糖较低时，可口服含12.5%碳水化合物的饮料250 mL，减轻焦虑与饥饿，以降低术后胰岛素抵抗。（3）麻醉前使用抗生素，麻醉后放置胃、尿管。术中控制室内温度，输注温热的液体，冲洗腹腔用温生理盐水，以维持患者正常体温。（4）麻醉医师手术前访视，做麻醉前评估及用药指导，手术前一晚使用短效抗焦虑与镇痛药品，保持良好睡眠状态，消除紧张情绪。麻醉的基本要求是对患者的镇静、镇痛及肌松作用，同时能减少手术应激。应用气管插管全麻加硬膜外麻醉，采用肺保护性机械通气策略。采用“目标导向液体”管理模式，做好血流动力学监测，控制血糖于正常范围。术中使用下肢加压气垫，预防手术时间过长及CO2气腹导致下肢静脉血栓形成；术毕排空腹腔内CO2气体。术中观测手术进行时间、术中出血量及麻醉复苏30 min的Aldrete评分情况，综合考量LPD术中情况后，23例患者术后退出ERAS，实施个体化的术后处理。

术后处理：89例患者根据随机数字法分为两组。（1）全程ERAS组（45例），手术后第1天鼓励患者首先行床上运动，拔除鼻胃管及导尿管，而后下床活动。促进胃肠蠕动，并预防下肢静脉血栓形成。进食全流质饮食，早期恢复胃肠内营养。术后用芬太尼0.1 mg+左布比卡因50 mg/次硬膜外导管镇痛。常规应用奥曲肽或生长抑素等抑酶治疗，每日检测腹腔引流管视引流液的性状及淀粉酶的含量，术后3～5 d引流液淀粉酶的含量＜1 500 U/L，无B级胰瘘、胆瘘、肠瘘的患者尽早拔除引流管。（2）术后常规处理组（44例），芬太尼0.1 mg+左布比卡因50 mg/次硬膜外导管镇痛。常规抑酶治疗。鼓励患者早期下床。肛门排气后由流食逐渐过渡到普通饮食。观测腹腔引流液＜10 mL/d时拔除腹腔引流管。

1.3 观察指标

对两组患者的手术前一般情况进行比较。分别记录各个患者的术中情况（手术时间、术中出血量、胰腺质地软硬度、主胰管直径大小），术后情况（下床活动时间、应用镇痛药次数、拔除腹腔引流管时间、肛门排气时间），以及术后并发症（胰瘘、胆瘘、胃肠吻合口瘘、腹腔出血、胃排空障碍、腹腔感染）和计划外再手术发生和处理情况等。

1.4 统计学分析

应用SPSS 20.0统计软件进行分析。计数资料和率的比较采用χ2检验或确切概率法；正态分布的计量资料以（）表示，组间比较采用t检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

112 例患者全部完成LPD的R0 根治术，无围手术期死亡病例。退出ERAS模式的23例患者实施个体化的术后处理，均安全康复。

进入本研究的89例患者中，男49例，女40例；年龄35～78 岁，中位年龄62.5 岁。全程ERAS组和术后常规处理组患者术前一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。两组患者LPD术中情况包括手术时间、术中出血量及麻醉复苏30 min的Aldrete评分达标时间等指标差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表1 两组患者LPD术前情况比较

LPD术后，全程ERAS组在应用镇痛药次数、下床活动时间、肛门首次排气时间、腹腔引流管拔除时间及住院时间方面（t值分别为3.468、-3.26、-6.01、-12.3，-1.926），及胃排空障碍、腹腔感染的发生率方面（χ2值分别为3.592、3.212），均优于术后常规处理组（P＜0.05），但全程ERAS组在术后C级胰瘘、胃肠吻合口瘘、计划外再手术发生率方面，高于术后常规处理组（P＜0.05）。两组术后腹腔出血及胆瘘情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者LPD术中及术后情况比较

3 讨论

3.1 LPD围手术期实施渐进式ERAS的提出

ERAS是基于循证医学证据提出并发展起来的，旨在通过优化围手术期营养管理、疼痛管理、呼吸功能锻炼、深静脉血栓预防等措施，来减轻手术应激，减少并发症，促进患者快速康复[10]。ERAS这一医疗理念的本质与核心是追求康复的质量而非单纯的速度[11]。LPD涉及多个器官切除和复杂的消化道重建，手术难度极大，术后快速康复情况取决于多种因素。本研究对LPD围手术期ERAS应用进行一种渐进模式的推进：第一步在诊断明确后，对拟施行LPD治疗的患者，将术前ASA分级≥III级、Child-Pugh C级、依从性和精神心理状态差的患者进行排除，这部分基础条件较差的患者如果纳入ERAS处理措施，盲目地生搬指南、共识，有增加术后严重并发症的风险，或造成非计划再手术，难以达到达术后快速康复的目的。本研究在手术前通过严格的排除后，将符合纳入标准的患者全部按ERAS的术前及术中管理程序进行管理，让更多的患者能够参与到全程ERAS，这正是我们实施LPD围手术期渐进式ERAS的初衷。

3.2 一台高质量LPD是ERAS顺利实施的必要条件

一台手术解剖过程复杂，耗时过长及出血量多，或者手术后麻醉复苏时间过长，执行术后快速康复的管理措施是有极大风险的。所以LPD围手术期实施渐进式ERAS的第二步，是综合考量术中情况（包括手术进行时间、术中出血量及麻醉复苏30 min的Aldrete评分），参照文献[12-14]报告的LPD手术时间、术中出血量等情况，结合我们的临床资料制定出术后退出ERAS的标准：LPD手术进行时间＞330 min、术中出血量＞300 mL及麻醉复苏30 min的Aldrete评分＜10分。由于较软的胰腺质地与主胰管直径＜3 mm亦是B、C级胰瘘容易发生的危险因素[15-16]，所以我们将这部分患者亦排除在实施术后加速康复措施之外。LPD手术进行时间长短往往反映了手术的复杂程度，而术中出血量的多少则代表手术创伤的大小，二者同时也间接反映手术医师的能力、经验、技术及手术指征把握和理解上的差异性。而麻醉复苏的Aldrete评分情况也反映了患者对手术的应激状态，提供了对术后康复过程的预判断。术后再次根据手术进行时间、术中出血量、麻醉复苏30 min的Aldrete评分以及胰腺质地与主胰管直径情况进一步排除了前述23例患者，就是考虑到患者的个体化情况，不仅仅追求缩短住院时间，而是力求安全恢复为第一，快速康复为其次。

3.3 LPD渐进式ERAS的术后管理需更加精细化

本研究结果提示，LPD术后应用镇痛药次数、下床活动时间、肛门首次排气时间、腹腔引流管拔除时间、住院时间及胃排空障碍、腹腔感染的发生率等，全程ERAS组优于术后常规处理组，但是手术后C级胰瘘、胃肠吻合口瘘等并发症增加而引发计划外再手术。本研究中，全程ERAS组有2例非计划再手术，1例患者胃肠功能尚未恢复即在术后36 h拔除胃管，过早进食发生胃扩张，进而导致胃肠吻合口瘘，行再次剖腹手术；另外1例系B级胰瘘，术后3 d即拔除腹腔引流管，导致成为C级胰瘘，再次腹腔镜下置入多根引流管持续腹腔引流。尽早拔除各类引流管在实施ERAS中具有较重要的作用[17]，有研究者报道ERAS组患者LPD术后第1 天即拔除胃肠减压管，进食全流质饮食[12]。但欧洲关于PD术后ERAS的指南建议腹腔引流管在术后3～5 d拔除[18]。我们认为，对于LPD患者执行ERAS时，还是需要充分评估患者的具体情况，施行个体化的方案，对于术前营养状况不佳、胃肠功能恢复不良者，特别是高龄患者术后拔除胃肠减压管应审慎，更不可以过早进食。此类患者应适时退出ERAS，切勿为了ERAS而ERAS[19]。据Zhang等[20]报道，高龄（＞70岁）是接受胰十二指肠切除术患者ERAS失败的危险因素，高龄患者的非计划再手术率较高。本研究中，全程ERAS组2例非计划再手术者均年龄＞72岁，轻视了患者的年龄因素。由于高龄患者的器官功能减退，以及对围手术期处理的依从性较差，所以执行ERAS时，是否将高龄患者排除在外尚需进一步观察，LPD渐进式ERAS的术后管理有待更加精细化。