全胰切除术治疗胰腺良恶性疾病11例

徐凯，张京城，徐世波，王成

（1.皖南医学院 研究生学院，安徽 芜湖 241002；2.安徽医科大学 研究生学院，安徽 合肥 230032；3.中国科学技术大学附属第一医院 胆胰外科，安徽 合肥 230000）

全胰切除术（total pancreatectomy，TP）合并胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy，PD）和远端胰体尾切除术（distal Pancreatectomy，DP）的手术步骤。切除范围包括全部胰腺、十二指肠及部分空肠、胆囊及胆总管、胃窦及幽门，乃至脾脏，手术极其杂复杂。由于胰腺被完整切除，不需要行胰肠吻合，避免了术后胰瘘的发生，可以最大程度地降低术后并发症的发生率[1]。自1954年Ross[2]应用TP治疗胰腺癌以来，70年代以后国内外已有多组TP病例报道，并逐渐证明在特定的患者中施行TP是安全可行的[3]。现分析2018年1月至2020年12月本中心开展的11 例全胰切除术病例，探讨TP治疗胰腺良、恶性疾病的应用指征、安全性和可行性，总结临床经验。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本组11 例行全胰切除术患者，其中男9 例，女2例；平均年龄（57.8±10.1）岁。首发临床表现为上腹部疼痛8例，皮肤巩膜黄染2例，进行性消瘦1例。肿瘤标志物CA199升高4例。既往高血压病史1例，糖尿病史4例，心脏支架置入术后1例，新辅助化疗后1例。术前B超、CT、MRI检查怀疑慢性胰腺炎（图1）、胰管结石的3 例，胰腺导管内乳头状瘤的1 例，胰腺神经内分泌肿瘤的1例，胰腺癌的6例。患者及/或家属均签署手术知情同意书。患者术前情况详见表1。

表1 本组11例TP患者术前诊断和术后病理情况

图1 1例典型的慢性胰腺炎病例

1.2 手术方法

一期TP（包括计划性和非计划性TP）10 例，二期TP 1例。

一期计划性TP：常规行整块胰腺的切除：Kocher手法游离十二指肠及胰头部，解剖出肠系膜上动脉根部，在胰腺下缘解剖肠系膜上静脉，沿肠系膜上静脉入路仔细游离胰腺下缘，打通胰腺门静脉间隙，贯穿胰后隧道。解剖肝十二指肠韧带，解剖出肝总动脉，离断胃右动脉和胃十二指肠动脉，见腹腔干、肠系膜上动静脉、门静脉、下腔静脉等无明显肿瘤累及，完成探查。自左向右游离胰腺体尾部，分离并切断脾周围韧带，游离胰尾部，继续游离胰体部，靠近脾动、静脉根部结扎并切断脾动、静脉。继续向胰头部游离，结扎并切断胰十二指肠下动、静脉，完整切除胰腺。距空肠残端5.0 cm处的空肠壁纵行切开一个1.5 cm裂口，切口肠管对系膜缘全层，4-0可吸收缝线间断缝合肝总管及空肠全层，完成胆肠吻合。距胆肠吻合口50 cm处纵形切口空肠壁，置入吻合器荷包缝合固定，打开胃残段，置入管状吻合器与空肠行胃后壁-空肠侧侧吻合，并用4-0可吸收缝线间断缝合吻合口一圈加固，完成消化道重建。

一期非计划性TP：常规行PD术，术中离断胰颈后，切缘送术中冰冻，若多次胰腺切缘送冰冻病理学检查为阳性，行TP术。

二期TP：保留脾脏的胰体尾切除术后，胰头部新发肿瘤，再行PD。

1.3 术后管理

患者术后常规予以消炎、补液、抑酸抑酶、保肝及营养支持等治疗，常规使用质子泵抑制剂及生长抑素，抑制消化液分泌；预防性使用抗生素48 h，若期间出现发热，复查血常规提示白细胞及中性粒细胞增高，先经验性使用抗生素，后根据引流液细菌培养结果，继续针对性抗感染治疗。术后持续泵入胰岛素（2 U/h，随血糖调节），监测血糖，血糖控制在5～10 mmol/L。术后第4天经空肠营养管给予糖盐水，胰岛素泵调整血糖，第5天经营养管给予肠内营养液，患者恢复正常进食后改为皮下注射胰岛素，口服米曲菌胰酶片，正餐时随餐给予胰酶片3～4万单位，辅餐时随餐给予1～2万单位，并根据效果增减剂量及选择性加用质子泵抑制剂。

1.4 随访

通过门诊或电话进行随访，出院后每3 个月随访1次，时间截至2021年4月10日。术后3个月及6个月行影像学（腹腔彩超、腹部增强CT、或MRI）及肿瘤标志物检查，了解有无肿瘤复发、转移。

2 结果

2.1 术中情况及术后病理

11 例行全胰切除患者中，1 例为二期TP，10 例为一期TP。一期TP患者中8 例在开腹下完成，平均手术时间（443.1±94.3）min，平均术中出血量（737.5±665.3）mL，平均术后住院时间（17.8±5.9）d。2 例在腹腔镜下完成手术，平均手术时间470 min，平均术中出血300 mL，平均术后住院15.5 d。

术后病理：慢性胰腺炎3例，胰腺导管腺癌4例，胰腺黏液癌2 例，胰腺导管内乳头状黏液肿瘤1 例，神经内分泌肿瘤1例。伴神经侵犯2例，淋巴结转移1例。具体见表1。

2.2 术后近期并发症

1例术后发生胃十二指肠动脉残端出血，经介入治疗后好转。其余术后未出现胃排空障碍、腹腔感染、消化道出血、胆漏等严重并发症。

2.3 术后随访

术后2 年内3 例死亡，均为胰腺导管腺癌患者。术后生活质量与术前比较：食欲增加5例；腹痛、腰背疼痛减少7例；体重增加3例；焦虑情况好转7例。5例患者术后发生脆性糖尿病，经长效+短效胰岛素调整后基本稳定，8例获得随访的患者每日胰岛素总量平均（31.27±4.79）U。4例术后发生腹泻，经药物保守治疗后好转。

3 讨论

胰十二指肠切除术和远端胰体尾切除术作为治疗胰头部和胰体尾部良恶性疾病的传统术式，其疗效也在临床中得到了充分的肯定，而术后胰瘘的发生却影响着高达40%的患者[4]。起初，TP用于治疗胰腺癌，后来是为了避免胰瘘相关的术后并发症[5]。但由于当时围术期管理落后，永久性内外分泌功能缺失导致胰源性糖尿病和营养不良，严重影响着患者的远期生活质量及预后。在过去几十年中，大多数外科医师都很少采用TP。近年来，随着外科手术技术的发展，新型胰岛素治疗方案及给药装置的引入和胰酶制剂的替代治疗，TP在治疗胰腺疾病的安全性和疗效方面取得了明显的进步。

目前，关于TP的适应证尚无统一标准，根据目前相关文献，主要应用于以下几种[6-7]：（1）多灶性导管内乳头状瘤；（2）多中心或广泛浸润型胰腺神经内分泌肿瘤；（3）胰腺癌（胰腺颈体部癌和全胰癌、术中胰颈切缘阳性需扩大胰腺切除范围、部分胰腺切除术后剩余胰腺仍有异常）；（4）疼痛严重影响生活质量的慢性胰腺炎等。本组6例胰腺癌：1例胰头癌侵犯脾动脉主干，1 例胰体尾癌侵犯胃十二指肠动脉，1 例术中多次胰腺切缘送冰冻病理学检查为阳性，1例除局部胰腺癌外胰腺其他部位同时有恶性肿瘤存在，1例经新辅助放化疗后胰腺癌获得降期，行TP能够达到R0切除，1例保留脾脏的胰体尾切除术后，胰头部新发肿瘤，再行PD。3 例慢性胰腺炎患者术前胰腺内外分泌功能不同程度地丧失，出现腹泻、糖尿病，伴胰腺多发钙化、胰管扩张伴结石、肿瘤指标升高合并梗阻性黄疸，TP不但切除了本身没有功能的胰腺器官，解决了患者长期的疼痛，还避免了癌变的发生。本组1例二期TP患者为主胰管型IPMN，第一次行保留脾脏的胰体尾切除术，术中冰冻切缘低级别上皮内瘤变，术后3 个月出现梗阻性黄疸，行PD术后病理证实胰头部中分化导管腺癌。化疗效果不佳，6个月后死亡，胰头部肿瘤是新发还是微小IPMN病灶恶变引起，值得深思。目前对于IPMN是否要保证切缘阴性存在争议[8]。本团队认为对于主胰管型的IPMN，术前和术中应尽量排查是否合并主要病灶以外的微小病灶，必要时术中可辅助应用超声和胆道镜进一步检查。

一项欧洲的前瞻性多中心研究显示，TP并发症的发生率为25%，住院病死率为5%[9]。国内靳大勇等[10]报道TP术后的并发症发生率为57.1%。本组TP术后仅1 例发生术后出血，无围术期死亡病例，均低于文献报道，这可能与本组选择的病例病期较早有关。本组行全胰切除的胰腺癌患者术后随访无肿瘤复发、转移，提高了R0 切除率，而且，也在一定程度上避免了常规PD和DP术后胰瘘的发生及由此引发的大出血。内外分泌功能方面，本组11例患者早期给予静脉胰岛素控制血糖，恢复进食后，内分泌科协助调整胰岛素剂型和剂量维持血糖，出院后5例血糖控制不佳，内分泌科调整胰岛素方案后，均控制稳定。8 例患者的术后生活质量较术前有所改善，均出现不同程度的食欲增加和营养状况改善，腹痛、腰背痛和焦虑明显减轻。本组行腹腔镜全胰切除的2 例患者，术中出血量更少，术后无严重并发症发生，术后住院时间更短。1例患者出院后因依从性差未按照医嘱口服胰酶片，导致了长期的腹泻。因此，术前充分评估患者的心理状态及家庭情况，长期的密切监测、良好的依从性是TP术后患者内外分泌功能不全管理的关键。

综上所述，TP或LTP手术是安全可行的，TP手术创伤大，对术后生活质量的影响也大，因此，应严格掌握适应证，尤其对于胰腺良性病变更应慎重选择该术式。术后需加强对患者的健康教育、对其服药依从性进行监督，以提高远期生活质量。但本研究中病例数较少，随访时间较短，尚无法充分评价其临床应用意义以及对患者远期生存的影响。因此，还需要大样本的临床研究来进一步探讨。