一种标准化腹腔镜左半肝切除术模式探讨：“隧道法”腹腔镜解剖性左半肝切除术

漆瞻，陈龙，申伟文，张伟，

（1.西南医科大学 临床医学院，四川 泸州 646000；2.西南医科大学附属简阳市人民医院 肝胆外科，四川成都 641400）

自1991 年Reich等[1]完成第1 例腹腔镜肝切除术以来，已有30年历史，腹腔镜肝切除术具有显微视野、术野清晰、操作精细等特点，符合精准肝脏外科的现代理念[2]，因此获得了飞速发展。但是腹腔镜半肝切除术因其对断肝平面的掌控和深部脉管的显露处理方面的技术难度，仍仅在少数经验丰富的医学中心中开展。目前对于腹腔镜左半肝切除术应用较多的术式为经前入路，即足侧向头侧进行操作。最近几年，头侧入路、背侧入路、混合入路等[3-5]亦有报道，各种术式均有一定的优缺点。笔者团队自开展腹腔镜肝脏手术以来，经过不断探索实践，总结出了一种腹腔镜左半肝切除术的新术式，即“隧道法”腹腔镜解剖性左半肝切除术。本研究回顾分析我院39 例行腹腔镜左半肝切除术患者的临床资料，旨在探讨“隧道法”腹腔镜解剖性左半肝切除术的安全性及可行性。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018年8 月至2021年4 月西南医科大学附属简阳市人民医院肝胆外科接受腹腔镜左半肝切除术患者的临床资料，根据不同的手术操作方式分为两组：“隧道法”腹腔镜解剖性左半肝切除术组（隧道法组）19例、经前入路腹腔镜解剖性左半肝切除术组（前入路组）20例。所有病例术前肝功能均为Child-Pugh A级，均由科室团队同一治疗小组完成手术。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性（见表1）。

表1 两组一般资料的比较

纳入标准：（1）行上腹部增强CT+血管成像、磁共振胰胆管造影（MRCP）检查未发现血管和胆道变异；（2）术前肝功能Child-Pugh分级B级及以上；（3）其他重要脏器无严重器质性病变；（4）无严重肝硬化和门脉高压症；（5）经术前讨论拟定手术方案为腹腔镜左半肝切除术。

1.2 手术操作要点

1.2.1 体位及操作孔分布：麻醉成功后，取平卧位，呈“大“字形，可根据术中操作情况调整为头高足低位。脐上1.0 cm切口穿入气腹针，建立人工气腹，压力至13 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），置入镜头。于剑突下1.0 cm切口、左锁骨中线与肋缘交汇处下8 cm处0.5 cm切口、右锁骨中线与肋缘交汇处下10.0 cm处1.2 cm切口、右侧腋前线与肋缘交汇处下方0.5 cm切口，分别穿刺建立操作孔。具体穿刺孔位置可根据患者体型及术中具体情况做出相应调整。主刀站于患者左侧，第一助手站于患者右侧，扶镜手站于患者两侧大腿之间。

1.2.2 手术步骤

前入路组：（1）分离腹腔内粘连，于第一肝门常规预置阻断带，采用Glisson蒂鞘外解剖法解剖出左肝蒂，用腔镜切割闭合器离断左肝蒂，或采用鞘内解剖法解剖出门静脉左支及肝左、中动脉，分别予以结扎离断，胆管暂不离断。左半肝呈缺血表现。（2）超声刀离断、结扎肝圆韧带，离断肝镰状韧带至第二肝门处，向左离断左冠状韧带、左三角韧带，分离左肝与腹壁、网膜、胃间粘连。（3）于左右半肝分别线做标记，沿上述分界线用超声刀分次离断左半肝，合成夹及钛夹结扎肝脏断面所遇的血管。游离至第二肝门，分离出左肝静脉，以腔镜切割闭合器离断左肝静脉。

隧道法组：（1）分离腹腔内粘连，于第一肝门常规预置阻断带，游离肝周韧带，显露左肝静脉根部，从左肝静脉根部的右侧打开肝实质向足侧游离，在中肝静脉和左肝静脉之间建立肝上隧道。（2）于第一肝门处解剖出左肝蒂，紧贴左肝蒂右侧，向头侧直视下建立肝下隧道，与肝上隧道贯通，用尿管通过隧道提拉左半肝（图1）。（3）经隧道通过腔镜切割闭合器，第一枪离断左肝蒂，第二枪离断左肝静脉，经背侧显露中肝静脉全程（图2）。（4）再沿左右半肝缺血线及中肝静脉组成的平面快速离断肝脏，合成夹及钛夹结扎肝脏断面所遇的血管（图3）。

图1 遂道法组术中操作图

1.3 观察指标

两组的手术时间、术中出血量、断肝时间、断肝出血量、术后住院时间、术后并发症（主要包括出血、胆漏、肝功能衰竭、肺部感染、腹腔感染、胸腔积液）。

1.4 统计学分析

采用SPSS 25.0软件对两组数据进行统计分析。计量资料用（）表示，组间比较采用t检验；计数资料比较采用Fisher确切概率法，P＜0.05认为差异具有统计学意义。

2 结果

隧道法组在手术时间、术中出血量、断肝时间、断肝出血量方面均低于前入路组，差异具有统计学意义（均P＜0.05）。术后发生并发症：隧道法组4例，前入路组6 例，其中肺部感染、少量胸腔积液经积极抗感染治疗后痊愈，胆漏经带管保守治疗后好转。两组在术后住院时间、术后并发症方面差异无统计学意义（均P＞0.05）（见表2）。

表2 两组术中、术后指标比较

3 讨论

解剖性肝切除是精准肝切除理念中的核心技术，由日本学者Makuuchi等[6]于1985 年首次提出。1996年Azagra等[7]和Kaneko等[8]首次报道腹腔镜解剖性肝切除术后，随着腹腔镜技术的提高，此理念运用于腹腔镜肝切除术中是目前趋势。解剖性肝切除的关键是肝静脉的显露和处理，而在腹腔镜左半肝解剖性肝切除术中，常常通过经前入路方式显露中肝静脉及其分支，此方式有一定的缺点。因此笔者团队经过不断探索实践，提出了“隧道法”腹腔镜解剖性左半肝切除术。

3.1 前入路法和“遂道法”两种腹腔镜解剖性左半肝切除术式的优缺点

由于符合腹腔镜从足-头向的视野，经前入路离断肝实质并显露中肝静脉及其分支在腹腔镜解剖性左半肝切除术中被广泛使用，但是此方式离断肝实质时首先遇到肝中静脉比较纤细的分支，容易损伤，一旦损伤便容易失去方向，在肝断面上全程显露肝中静脉的难度将增大[3]。而且在切割分离肝实质过程中，如果误损伤肝中静脉或右肝静脉，出血很难控制[9]。“隧道法”腹腔镜解剖性左半肝切除术是以建立隧道，优先离断出入肝血管，确定切肝平面，快速离断肝脏为核心技术的手术方式。目前现有的国内外相关指南和共识中，针对解剖性腹腔镜半肝切除的各种路径仍有争议，尤其是在断肝前优先离断出肝血管不予以推荐，理由是流出道的阻断可能增加断肝出血，其原因为没有持续阻断左半肝入肝血管。本次研究结果显示“隧道法”组在手术时间、出血量、断肝时间、断肝出血量方面均低于前入路组，差异具有统计学意义。

我们初步体会，此手术方式有以下优点：（1）通过建立隧道，优先离断入肝血管可持续阻断左半肝供血，针对中肝静脉及属支回流导致的出血，可通过降低中心静脉压来减少，因此同时离断出肝血管是可行的。优先离断出入肝血管可以快速找到中肝静脉全程，再结合入肝血流横断的缺血线便可以快速确定断肝平面。（2）相较于经前入路和其他手术方式通过缺血线断肝，我们增加了中肝静脉这个路标，相当于在两条线之间确定的平面上断肝，使切缘更精准，契合目前精准肝脏外科的现代理念。（3）我们通过隧道横断左肝蒂时无需解剖肝胃韧带及脐静脉韧带，消除了因解剖脐静脉韧带来的潜在损伤左肝静脉的风险，同时也节约了时间。（4）该手术方式技巧要求不高、不需要腹腔镜术中超声和各种高级的断肝器械均可以完成，操作简单易于掌握。

3.2 笔者团队的“隧道法”腹腔镜解剖性左半肝切除术操作经验

“隧道法”腹腔镜解剖性左半肝切除术由于改变了传统的路径及手术步骤，在实施该方法的过程中需注意：（1）如何安全地建立隧道是保证整个手术成功的关键，建立隧道分为两个步骤，我们的体会是优先建立肝上隧道，然后再建立肝下隧道，通过肝下隧道与肝上隧道贯通。建立隧道时，在安全的情况下隧道入口直径尽可能大（约2 cm），满足腹腔镜能在隧道直视为宜。为此我们以肝上隧道入口的左侧壁达左肝静脉的右侧缘，右侧壁达中肝静脉根部的左侧缘，肝下隧道入口的右侧壁达右肝蒂左侧缘，左侧壁达左肝蒂右侧缘为标准。（2）建立肝上肝下隧道过程中，隧道后侧壁始终紧贴尾状叶平面展开，前侧壁以脐裂静脉为界，右侧壁以中肝静脉的左侧缘为界，左侧壁为脐静脉韧带。（3）隧道建立过程需在腹腔镜全程直视下完成，应特别注意避免脐裂静脉损伤，找到脐裂静脉后在其左侧及深面继续建立隧道，除常规降低中心静脉压和阻断第一肝门减少出血外，这样可以尽可能避免出血。（4）建立隧道过程中小的血管出血用超声刀止血，尽量不要上止血夹，因为这样可能会影响切割闭合器处理左肝蒂及左肝静脉。（5）隧道建立完成后，用尿管提拉左半肝，切割闭合器无钉仓侧放置在隧道，钉仓侧在脐静脉韧带右侧，此时应注意切割闭合器的尖端离左肝静脉有一定的安全距离，这样可以避免损伤左肝静脉。在离断左肝蒂前，提前松开肝门阻断带，用切割闭合器临时阻断左肝蒂后观察右肝有无缺血。横断左肝蒂时通过提拉隧道尿管，以保证切割闭合器不损伤矢状部及中肝静脉。（6）离断左肝蒂后，用尿管提拉左半肝，继续通过隧道离断左肝静脉，注意不要损伤中肝静脉根部及膈肌。离断左肝蒂及左肝静脉后，从中肝静脉根部向足侧显露中肝静脉全程。（7）通过缺血线和中肝静脉两条线之间确定的平面上快速离断肝实质，此时特别注意保护Ⅴ段和Ⅷ段。我们的体会是左半肝向右前方翻转后，通过该视角优先看到的汇入中肝静脉的血管为左半肝属支，需离断。若分辨困难，也可离断肝实质后再处理左半肝属支。（8）对于常规建立隧道困难的病例，如第一二肝门有巨大肿瘤，可采取分段建立隧道，即第二肝门有肿瘤影响显露可先建立肝下隧道离断左肝蒂后再处理左肝静脉，第一肝门有肿瘤影响显露可先建立肝上隧道离断左肝静脉后再处理左肝蒂。对于肿瘤同时侵犯第一二肝门应列为该手术方式的禁忌证。如左肝管有结石影响建立隧道或离断左肝蒂，可打开左肝管取尽结石后，再行上述方法。

综上所述，“隧道法”腹腔镜解剖性左半肝切除术安全、可行，且手术时间短、出血少，有望成为腹腔镜左半肝切除的一种标准术式。但未来仍需要大样本的研究进一步证实以便在临床中推广。