高强度间歇训练治疗心力衰竭的有效性及安全性的Meta分析

罗江安，贺惠娟

以PubMed为例，本文检索策略如下：

#1 Chronic heart failure OR CHF

#2 High-intensity interval training OR Aerobic training

#3 #1 OR #2

#4 Cardiac rehabilitation#5 #1 OR #4

#6 Rehabilitation effect

#7 #1 and #2

#8 #1 and #4 OR #1 and #6

#9 #3 and #5 and #6

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是各种心脏疾病的终末阶段，是目前临床重要的心血管疾病之一［1］。据统计，我国CHF发生率为0.7%～0.9%，再住院率高达24.5%［2］。有研究表明，心脏康复训练可有效提高CHF患者的运动耐量及生活质量，降低再住院率［3］。目前心脏康复已被欧洲心脏病学会推荐为心力衰竭的二级预防措施［4］。目前，心脏运动康复有低等强度连续训练（low intensity continuous training，LICT）、中等强度连续训练（moderate intensity continuous training，MICT），均可有效改善患者有氧运动能力及预后［5］，但需长期坚持，多因患者依从性差而导致预期效果不佳。有研究表明，CHF患者对高强度间歇训练（high intensity interval training，HIIT）具有较好的依从性，该训练方式可在短期内改善患者的有氧运动能力及心肺功能［6-8］，但极易导致室性心动过速等不良事件，影响HIIT效果［9］。因此，HIIT治疗心血管疾病的有效性及安全性仍存在争议。基于此，本研究采用Meta分析探讨HIIT治疗心力衰竭的有效性及安全性，以期为后续更大样本量的随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）提供建议与指导。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

1.1.1 文献纳入标准 （1）研究类型及时间：RCT，干预时间＜1年，随访时间不限；（2）研究对象：采用HIIT的心力衰竭患者，且种族、国籍、宗教信仰无限制；（3）干预措施：HIIT组为采用HIIT或HIIT联合其他训练方式（如抗阻运动训练等）的患者，非HIIT组为不采取任何运动训练或采用除HIIT以外的其他训练方式的患者，两组患者常规治疗及护理方法一致；（4）结局指标：峰值摄氧量、左心室射血分数、6分钟步行距离、不良事件发生率。

1.1.2 文献排除标准 （1）非RCT、综述或荟萃分析文献；（2）研究内容不符文献；（3）动物实验或正在进行的研究；（4）无法获取全文或数据不完整的文献；（5）重复发表文献。

1.2 文献检索策略 计算机检索中国知网、万方数据知识服务平台、维普网、中国生物医学文献数据库及PubMed、Cochrane Library、Embase公开发表的HIIT或HIIT联合其他训练方式治疗心力衰竭的有效性及安全性的文献，检索时限为建库至2020-12-17。检索策略采用主题词与自由词相结合的方式，并进行中英文扩展，其中中文检索词为：慢性心力衰竭、高强度间歇运动、有氧运动训练、康复效果、心脏康复；英文检索词为：Chronic heart failure、High-intensity interval training、Aerobic training、Rehabilitation effect、CHF、Cardiac rehabilitation。并追溯纳入文献的参考文献。

1.3 文献筛选和资料提取 由两名研究人员严格按照文献纳入与排除标准独立筛选文献，并交叉校对，意见有分歧时则由第三方裁决。通过阅读文献标题和摘要剔除明显不相关文献，进而阅读全文纳入符合条件的文献。若需进一步获取文献的相关数据则通过邮件、电话等方式与作者取得联系，若经上述方式仍无法获得相关数据则舍去该文献。资料提取内容包括第一作者、发表年份、研究对象、年龄、性别、样本量、干预措施、干预时间、主要结局指标。

1.4 纳入文献的方法学质量评价 采用Cochrane风险偏倚评估工具［10-11］对纳入文献进行方法学质量评价，主要评价内容包括随机方法、分配隐藏方法、盲法、结果数据的完整性、选择性报告研究结果及其他偏倚来源。

1.5 统计学方法 采用Review Manager 5.3统计学软件进行数据分析。计数资料以相对危险度（relative risk，RR）及其95%CI表示，计量资料以均数差（mean difference，MD）及其95%CI表示。各文献间统计学异质性分析采用I2检验，以P≤0.1且I2≥50%为各文献间有统计学异质性，采用随机效应模型进行Meta分析；P＞0.1或I2＜50%为各文献间无统计学异质性，采用固定效应模型进行Meta分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索流程及结果 初步检出文献178篇，根据文献纳入与排除标准筛选后最终纳入8篇文献［12-19］，包含354例患者，其中HIIT组179例、非HIIT组175例。文献筛选流程见图1，纳入文献的基本特征见表1。

表1 纳入文献的基本特征Table 1 Basic characteristics of included literature

图1 文献筛选流程Figure 1 Literature screening process

2.2 纳入文献的方法学质量评价 8篇文献［12-19］均详细描述了随机方法和分配隐藏方法，且结果数据完整，无选择性报告研究结果，无其他偏倚来源；其中4篇文献［13，16，18-19］对受试者和研究人员施盲，6篇文献［12，14，16-19］对主要结局指标的评估者施盲，见图2。

图2 纳入文献的Cochrane风险偏倚评估图Figure 2 Cochrane risk bias assessment of included literature

2.3 Meta分析结果

2.3.1 峰值摄氧量 7篇文献［13-19］报道了HIIT对心力衰竭患者峰值摄氧量的影响，各文献间无统计学异质性（I2=22%，P=0.26），Meta分析结果显示，HIIT组患者峰值摄氧量高于非HIIT组，差异有统计学意义〔MD=1.27，95%CI（0.94，1.59），P＜0.001〕，见图3。

图3 HIIT组与非HIIT组患者峰值摄氧量比较的森林图Figure 3 Forest plot for comparison of peak oxygen uptake between HIIT group and non-HIIT group

2.3.2 左心室射血分数 4篇文献［13，17-19］报道了HIIT对心力衰竭患者左心室射血分数的影响，各文献间无统计学异质性（I2=2%，P=0.38），Meta分析结果显示，HIIT组患者左心室射血分数高于非HIIT组，差异有统计学意义〔MD=3.97，95%CI（3.55，4.38），P＜0.001〕，见图4。

图4 HIIT组与非HIIT组患者左心室射血分数比较的森林图Figure 4 Forest plot for comparison of left ventricular ejection fraction between HIIT group and non-HIIT group

2.3.3 6分钟步行距离 2篇文献［15-16］报道了HIIT对心力衰竭患者6分钟步行距离的影响，各文献间无统计学异质性（I2=0，P=0.34），Meta分析结果显示，HIIT组患者6分钟步行距离长于非HIIT组，差异有统计学意义〔MD=43.03，95%CI（14.98，71.08），P=0.003〕，见图5。

图5 HIIT组与非HIIT组患者6分钟步行距离比较的森林图Figure 5 Forest plot for comparison of 6-minute walking distance between HIIT group and non-HIIT group

2.3.4 不良事件发生率 8篇文献［12-19］均报道了HIIT对心力衰竭患者不良事件发生率的影响，各文献间无统计学异质性（I2=0，P=0.75），Meta分析结果显示，HIIT组与非HIIT组患者不良事件发生率比较，差异无统计学意义〔RR=1.62，95%CI（0.63，4.19），P=0.32〕，见图6。

图6 HIIT组与非HIIT组患者不良事件发生率比较的森林图Figure 6 Forest plot for comparison of incidence of adverse events between HIIT group and non-HIIT group

3 讨论

3.1 HIIT可提高心力衰竭患者的峰值摄氧量、左心室射血分数及延长6分钟步行距离 本Meta分析结果显示，HIIT组峰值摄氧量高于非HIIT组，表明HIIT可有效改善心力衰竭患者的心功能。研究表明，接受HIIT的心力衰竭患者峰值摄氧量的增幅与接受MICT的患者比较无统计学差异［13，17］，但均大于接受日常活动的患者。另一项研究发现，HIIT对患者峰值摄氧量的短期改善效果优于MICT［20］，但由于各研究纳入人群、锻炼时间及方案不同，HIIT与MICT的优劣并未明确，是否需要在后期补充或替代中强度间歇运动方案尚有待明确。本Meta分析结果显示，HIIT组左心室射血分数高于非HIIT组，表明HIIT能提高心力衰竭患者的左心室射血分数，进而改善心功能。既往研究表明，HIIT与MICT均能提高心力衰竭尤其是HFrEF患者的左心室射血分数［21］。另有研究表明，接受HIIT的HFrEF患者左心室射血分数的增幅大于接受MICT的患者，但HIIT对HFpEF患者左心室射血分数的影响不明显，且该研究纳入样本量较少、存在性别差异［13］，因此无法明确HIIT与MICT对心力衰竭的优劣。研究表明，与西方国家男性心力衰竭患病率高于女性不同，我国女性心力衰竭患病率高于男性［21］，因此后期需要增大女性心力衰竭人群的相关研究。本Meta分析结果还显示，HIIT组6分钟步行距离长于非HIIT组，表明HIIT可有效延长心力衰竭患者6分钟步行距离，提高运动耐量。由于本研究纳入文献数量较少，因此HIIT对心力衰竭患者6分钟步行距离的影响还需进一步验证。

3.2 HIIT的安全性较好 本Meta分析结果显示，HIIT组与非HIIT组患者不良事件发生率比较差异无统计学意义。研究表明，HIIT具有运动强度大、运动时间短的优势，可通过运动间歇期缓解患者疲劳，进而减少不良事件发生［22-23］。《2020 ESC心血管疾病患者运动心脏病学和体育锻炼指南》指出，HIIT可作为低危HFrEF患者进行高强度有氧或混合耐力运动方案的初始方案［24］。因此，心力衰竭患者进行HIIT的安全性存在不确定性，需要后续进一步开展风险性研究分析HIIT相关不良事件发生原因及其适用人群。

本Meta分析结果表明，HIIT可有效提高心力衰竭患者的心功能及运动耐量，但其安全性仍有待进一步明确。因此，后期可针对心力衰竭患者的临床特征制定个体化训练方案，补充或替代传统MICT，为后续患者运动训练指南的制定提供借鉴和参考。但本研究亦存在一定局限性：纳入文献数量较少，且性别差异明显；纳入文献的干预措施包括其他运动训练方式，可能会影响本研究结果；不同研究HIIT干预时间存在差异，可能会导致各文献间存在异质性。因此，后续还需开展多中心、大样本量、高质量的RCT进一步验证本研究结论，并确定其安全性。

作者贡献：罗江安进行文章的构思与设计，研究的实施与可行性分析，数据的收集、整理、分析，结果的分析与解释；罗江安、贺惠娟撰写、修订论文；贺惠娟负责文章的质量控制及审校，并对文章整体负责、监督管理。

本文无利益冲突。