急性心肌梗死患者经皮冠状动脉介入术后1年内再入院风险预测列线图模型构建与评估

张萌，许艳，郑红艳

急性心肌梗死为冠心病中最为严重的疾病之一，发病率高且病情危急，近年来ST段抬高型心肌梗死患者行经皮冠状动脉介入术（percutaneous coronary intervention，PCI）的比例已高达38.9%，但病死率仍较高，中国急性心肌梗死标化死亡率约为64.12/10万［1］。PCI为目前治疗急性心肌梗死的重要方法之一，可通过疏通、扩张闭塞或狭窄的冠状动脉来改善患者心肌缺氧缺血症状，进而提高患者生存质量［2-4］。但PCI仅可解除狭窄病变，如果引发冠心病的危险因素继续存在，术后患者仍会发生心肌梗死、心源性死亡等，需要再次入院治疗。因此，明确急性心肌梗死患者PCI后1年内再入院的危险因素对患者预后意义重大，但目前尚不明确其危险因素。为此，本研究在分析急性心肌梗死患者经皮冠状动脉介入术后1年内再入院危险因素的基础上，构建急性心肌梗死患者经皮冠状动脉介入术后1年内再入院风险预测列线图模型并评估其预测效能，以期为临床早期干预提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2018年6月至2020年6月在淮安市第二人民医院接受PCI的急性心肌梗死患者247例为研究对象。其中男162例，女85例；年龄40～72岁，平均（59.2±4.6）岁。纳入标准：（1）符合《急性心肌梗死诊断和治疗指南》［5］中急性心肌梗死的诊断标准，并经影像学及血清学检查确诊；（2）首次发病；（3）临床资料完整；（4）签署知情同意书。排除标准：（1）合并恶性肿瘤、严重脑器质性疾病者；（2）存在难以控制的慢性肾病、肺部并发症、高血压及糖尿病等疾病者；（3）认知功能障碍者。根据患者1年内是否因冠心病再次入院治疗，将其分为再入院组（42例）和未再入院组（205例）。本研究经淮安市第二人民医院伦理委员会批准。

1.2 临床资料收集 收集患者一般资料，包括性别、年龄、受教育程度、病程、疾病类型、血运重建情况，糖尿病、高血压、脑卒中、外周血管病、肺炎、心律失常发生情况，饮酒史（每日饮酒＞100 g，连续1年以上定义为有饮酒史）、吸烟史（每日吸烟≥3支，连续1年以上定义为有吸烟史）、四肢功能（行走自如，且能经常做家务为四肢自如；若不能，则为四肢乏力）、心率、全球急性冠状动脉事件注册评分（global registry of acute coronary events，GRACE）评分、Killip分级、病变血管数、罪犯血管和Gensini评分。收集患者出院前实验室检查指标，包括射血分数、脑钠肽、肌钙蛋白、总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）和脂蛋白（a）。

1.3 统计学方法 采用SPSS 25.0统计学软件进行数据分析。计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；急性心肌梗死患者PCI后1年内再入院的影响因素分析采用多因素Logistic回归分析；采用R 3.6.3软件及rms程序包构建急性心肌梗死患者PCI后1年内再入院风险预测列线图模型；采用ROC曲线、H-L拟合优度检验、校准曲线评估该列线图模型预测急性心肌梗死患者PCI后1年内再入院风险的区分度及有效性。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床资料比较 两组性别、受教育程度、病程、疾病类型、血运重建率、高血压发生率、脑卒中发生率、外周血管病发生率、肺炎发生率、心律失常发生率、饮酒史、吸烟史、四肢功能、心率、GRACE评分、Killip分级、罪犯血管、Gensini评分、脑钠肽、肌钙蛋白、LDL-C、HDL-C、脂蛋白（a）比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；再入院组年龄、糖尿病发生率、病变血管数≥2支者所占比例、总胆固醇、三酰甘油高于未再入院组，射血分数低于未再入院组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

（续表1）

2.2 急性心肌梗死患者PCI后1年内再入院影响因素的多因素Logistic回归分析 以年龄（赋值：实测值）、糖尿病（赋值：有=1，无=0）、病变血管数（赋值：1支=0，≥2支=1）、射血分数（赋值：实测值）、总胆固醇（赋值：实测值）、三酰甘油（赋值：实测值）为自变量，急性心肌梗死患者PCI后1年内再入院情况为因变量（赋值：是=1，否=0），进行多因素Logistic回归分析，结果显示，年龄、糖尿病、总胆固醇、三酰甘油是急性心肌梗死患者PCI后1年内再入院的影响因素（P＜0.05），见表2。

表2 急性心肌梗死患者PCI后1年内再入院影响因素的多因素Logistic回归分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of the influencing factors of readmission within 1 year after PCI in patients with acute myocardial infarction

2.3 急性心肌梗死患者PCI后1年内再入院风险预测列线图模型的构建与评估 基于多因素Logistic回归分析结果，构建急性心肌梗死患者PCI后1年内再入院风险预测列线图模型，见图1。ROC曲线分析结果显示，列线图模型预测急性心肌梗死患者PCI后1年内再入院的曲线下面积为0.843，最佳截断值为0.143，灵敏度为97.6%，特异度为75.6%，见图2。H-L拟合优度检验结果显示，χ2=5.786，P=0.357。列线图模型预测急性心肌梗死患者PCI后1年内再入院的实际曲线接近理想曲线，见图3。

图1 急性心肌梗死患者PCI后1年内再入院风险预测列线图模型Figure 1 Nomogram model for predicting readmission risk within 1 year after PCI in patients with acute myocardial infarction

图2 列线图模型预测急性心肌梗死患者PCI后1年内再入院的ROC曲线Figure 2 ROC curve of nomogram model in predicting readmission within 1 year after PCI in patients with acute myocardial infarction

图3 列线图模型预测急性心肌梗死患者PCI后1年内再入院的校准曲线Figure 3 Calibration curve of nomogram model for predicting readmission within 1 year after PCI in patients with acute myocardial infarction

3 讨论

急性心肌梗死患者PCI后可实现血运重建，但其病理过程并未受到影响，引发疾病的危险因素仍存在，心血管疾病的复发率仍较高，给其造成了巨大的经济负担［6-8］。闫秋芬等［9］研究显示，冠心病患者PCI后1年内再入院的概率为17.63%。但目前关于急性心肌梗死患者PCI后1年内再入院情况的研究相对较少，尚不能明确其影响因素。为此，本研究在分析急性心肌梗死患者PCI后1年内再入院危险因素的基础上，构建急性心肌梗死患者PCI后1年内再入院风险预测列线图模型并评估其预测效能。

本研究结果显示，再入院组年龄、糖尿病发生率、病变血管数≥2支者所占比例、总胆固醇、三酰甘油高于未再入院组，射血分数低于未再入院组；多因素Logistic回归分析结果显示，年龄、糖尿病、总胆固醇、三酰甘油是急性心肌梗死患者PCI后1年内再入院的影响因素，与周亚等［10］研究结果相似，其指出糖尿病、年龄为急性冠脉综合征患者PCI后再入院的独立危险因素。老年人会逐渐出现心肌纤维化，使心脏内膜增厚，发生血管老化情况，因此随着年龄的增长，患者预后相对较差［11-12］。糖尿病为慢性代谢性疾病，能够引发神经病变，而心血管自主神经病变即为其中的一种，可造成静息心动过速、心率恢复延迟、心率变异性下降等，进而增加患者PCI后再次入院概率［13］。YANAI等［14］研究显示，血脂异常是动脉粥样硬化的危险因素。罗细成等［15］研究显示，总胆固醇与三酰甘油水平异常与心肌梗死关系密切。血脂升高可引发动脉粥样硬化斑块并使其不断增大，进而导致动脉阻塞或狭窄，从而引起心肌梗死［16-18］。因此，临床应注意调控急性心肌梗死患者PCI后的血脂水平，尤其需要关注年龄较大、合并糖尿病的患者，以积极控制病情，改善其预后。

另外，本研究基于多因素Logistic回归分析结果，构建了急性心肌梗死患者PCI后1年内再入院风险预测列线图模型，且ROC曲线分析结果显示，列线图模型预测急性心肌梗死患者PCI后1年内再入院的曲线下面积为0.843；H-L拟合优度检验结果显示，χ2=5.786，P=0.357；列线图模型预测急性心肌梗死患者PCI后1年内再入院的实际曲线接近理想曲线；提示该列线图模型的区分度及有效性均较好。

综上所述，年龄、糖尿病、总胆固醇、三酰甘油是急性心肌梗死患者PCI后1年内再入院的影响因素，且基于上述影响因素构建的急性心肌梗死患者PCI后1年内再入院风险预测列线图模型具有较好的区分度和有效性，能够作为临床早期预测急性心肌梗死患者PCI后1年内再入院风险的有效工具。但本研究尚存在一定局限性：对所构建的列线图模型并未进行外部验证，其外部适应性尚不能明确；本研究为单中心研究，且样本量较小，可能存在选择偏倚。今后的研究中将延长随访时间，进一步探讨急性心肌梗死患者PCI后的远期预后情况；同时考虑针对患者进行个体化干预研究，以期为降低急性心肌梗死患者PCI后再入院率提供依据。

作者贡献：张萌进行文章的构思与设计、研究的实施与可行性分析，撰写论文，负责文章的质量控制及审校，并对文章整体负责、监督管理；许艳、郑红艳进行数据收集、整理、分析；郑红艳进行结果分析与解释；张萌、郑红艳进行论文修订。

本文无利益冲突。