920例新型冠状病毒肺炎患者舌象特征与中医证候的关系研究

陈 锐，孙阿茹，陈 娟，朱 蔚，颜仕星，聂维辰，仝小林

（1.长春中医药大学，长春 130117；2.襄阳市中西医结合医院，湖北 襄阳 441004；3.中国人民解放军联勤保障部队第九四二医院，银川 750003；4.上海道生医疗科技有限公司，上海 201203；5.北京中医药大学，北京 100029；6.中国中医科学院广安门医院，北京 100053）

新型冠状病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）是人体感染新型冠状病毒而引起的一种急性呼吸道传染病[1]。新型冠状病毒对世界人民的生命健康安全产生巨大威胁，据世界卫生组织发布最新实时数据报告，截至2021年6月17日，全球新型冠状病毒肺炎确诊病例已超过1.774亿例，且数量仍在不断增加。国家卫健委相继发布八版《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》，疫情开始便将中医药的早期介入纳入疫情防治的常态化工作中，自《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》试行第三版开始出现中医治疗，而试行第四版之后将中医分期治疗纳入章程[2-3]。中国科学院院士仝小林[4]指出，分期辨证论治适用于新型冠状病毒肺炎治疗的各个阶段，并将“寒湿疫”分为初期、中期、危重期及恢复期四个阶段，提示从中医分期的角度有助于把握新型冠状病毒肺炎临床辨证的病机关键。

自16世纪我国传统医学中温病学派的兴起，辨舌验齿在古代疫病的诊断治疗中便占据了极为重要的地位。舌为心之苗，为五脏六腑之外候，能够反映人身整体的阴阳气血变化，既能反映病性、病势、病位的变化，又可提示机体整体的功能状态。因此，舌诊可作为新型冠状病毒肺炎中医诊断中的客观指标。本研究基于在武汉定点医院实际观察并诊治的新型冠状病毒肺炎患者的舌象指标，运用Lab 颜色模型[5]与影像组学[6]这两个新兴的舌图量化分析方法，对920例新型冠状病毒肺炎患者的舌象特点进行分析，归纳舌象与各个分期、证候间的关系，研究相关舌象信息，以促进新型冠状病毒肺炎患者的舌象临床诊断更加系统化、标准化。报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

收集2020年1月－3月武汉雷神山医院、襄阳市中西医结合医院专科收治的新型冠状病毒肺炎确诊患者的舌图，共920张。

1.2 诊断标准

参照《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第八版）》[7]与仝小林院士著《寒湿疫：新型冠状病毒肺炎中医诊疗与研究》[8]中关于本病的中西医诊断制定。

1.3 资料收集

在同一采光条件下，采集自然光线下的舌象信息，除外染苔、食物残渣等干扰因素，嘱患者自然将舌伸出口外，舌体放松、充分暴露，由专人用同一相机拍摄舌象图片，相机的模式参数和拍摄焦距、距离等尽可能保持一致，后将舌图信息录入“岐黄数据AI工作站”，利用AI图像修正、运算等处理能力，对舌象图进行解读、判别，避免人为舌诊的不确定性。

1.4 统计学方法

基于岐黄AI工作站舌象数据分析平台，采用SPSS 20.0统计软件对新型冠状病毒肺炎患者舌象各项数据进行分析。对于偏态分布的数据，采用非参数检验中的Kruskal-Wallis单因素ANOVA（K个样本）检验。以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 中医分期与舌色特征分布比较

920例新型冠状病毒肺炎患者中，疾病初期见淡红舌38例（76.00%）；中期见红舌172例（25.75%）、淡红舌149例（22.31%）、淡暗舌133例（19.91%）、淡紫舌99例（14.82%）、暗红舌75例（11.23%）；危重期见绛舌24例（57.14%）、红舌6例（14.29%）；恢复期见淡红舌72例（45.00%）、红舌50例（31.25%）、淡暗舌20例（12.50%）。不同病情分期与舌色变化差异显著（P＜0.05）。见表1。

表1 各中医分期与舌色特征分布比较 例（%）

2.2 中医分期与舌质特征分布比较

920例新型冠状病毒肺炎患者中，边尖红舌构成比最大见于初期16例（32.00%），瘀斑瘀点舌的构成比最大见于中期和危重期，分别为146例（21.86%）、9例（21.43%），齿痕舌、裂纹舌的构成比最大的见于恢复期，分别为齿痕舌70例（43.75%），裂纹舌61例（38.13%）。不同中医分期与舌质的变化（齿痕、裂纹、瘀斑瘀点、边尖红）差异显著（P＜0.05）。见表2。

表2 各中医分期与舌质特征分布比较 例（%）

2.3 中医分期与苔色特征分布比较

920例新型冠状病毒肺炎患者在各疾病分期中均以白苔最为多见，为552例（60.00%）；此外，中期出现黄白相兼苔、黄苔频率相对较高，分别为189例（28.29%）、125例（18.71%）。灰黑苔可见于疾病中期、危重期，分别为8例（1.20%）、3例（7.14%）。新型冠状病毒肺炎患者不同中医分期与苔色有显著差异（P＜0.05）。见表3。

表3 中医分期与苔色特征分布比较 例（%）

2.4 各中医分期与苔质特征分布比较

920例新型冠状病毒肺炎患者中，腻苔构成比最大见于中期634例（94.91%）、初期 46例（92.00%），薄苔构成比最大见于恢复期127例（79.38%）、初期38例（76.00%），厚苔构成比最大见于中期599例（89.67%）、危重期23例（54.76%），腐苔最多见于危重期12例（28.57%），剥脱苔最多见于恢复期36例（22.50%）、危重期7例（16.28%）。新型冠状病毒肺炎患者不同中医分期与苔质（苔腻、苔腐、苔剥、苔厚薄）有显著差异（P＜0.05）。见表4。

表4 不同中医分期与苔质特征分布比较例 例（%）

2.5 舌象Lab模式的量化结果

Lab模式当中，全舌、全苔的L值由高到低分别为初期＞危重期＞中期＞恢复期，舌中、舌尖部的L值最高依次为寒湿困脾证＞肺脾气虚证＞寒湿阻肺证，L值最低的见于热陷心包证。全苔的b值由高到低为恢复期＞初期＞中期＞危重期。舌a值较高的是热陷心包证、气阴两虚证、肾阴耗损证，a值较低的是寒湿困脾证、寒湿闭肺证。患者各病情分期、证候与舌象的Lab颜色空间有显著性关系（P＜0.05）。见图1。

图1 各分期及证候患者的舌象Lab值比较

2.6 证候与舌影像组学参数的关系

数据显示，不同中医分期、证候与舌影像组学参数有显著性差异（P＜0.05），其中灰度不均匀性、长行程优势、紧凑度等3个特征参数的均值在疾病初期最大，中期次之，危重期最小。强度值范围、平均绝对偏差、四分位范围及相关性的参数值最大见于寒湿困脾证＞寒湿闭肺证＞寒湿阻肺证，最小见于热陷心包证＜气阴两虚证＜肾阴耗损证；集群突出最显著的证候为寒湿困脾证＞寒湿闭肺证＞内闭外脱证，最不明显的证候为热陷心包证＜气阴两虚证＜肾阴耗损证。熵值显示“噪声”最大的依次为寒湿阻肺证＞湿热蕴肺证＞寒湿袭表证，气阴两虚证的熵均值最小。灰度游离矩阵中的灰度不均匀性均值最高的证候见于寒湿阻肺证＞寒湿闭肺证＞寒湿困脾证；均值较低的证候见于热陷心包证、气阴两虚证。紧凑度较高的证候为寒湿阻肺证＞寒湿闭肺证＞寒湿袭表证。对比度较高的证候见于湿热蕴肺证＞寒湿困脾证＞湿热困脾证，较低见于热陷心包证＜肾阴耗损证＜气阴两虚证。见图2。

图2 证候与舌影像组学参数之间的关系

3 讨论

温病重视辨舌验齿，舌苔的色、质能够直接反映病邪的性质、病位的浅深及病情的轻重，为辨证重要参考。众多中医学者观察新型冠状病毒肺炎临床证候，总结其发病特点及发展变化规律，已开展众多新型冠状病毒肺炎舌象与证候的相关性研究[9-11]。通过对舌象的把握，大致推断新型冠状病毒肺炎病情发展所处阶段及内在病机特点，但由于此类研究主要通过人眼观察，存在一定的主观性和定性描述的模糊性，其可比性和可靠性降低。舌象量化研究可以在一定程度上规避此问题。

Lab颜色模式与影像组学作为现代医学较为新兴的领域，从更深层次对疾病进行量化研究，尤其后者现多应用于对某些肿瘤疾病的预测与相关性研究[12]，目前鲜有针对舌象方面的探究，以下从Lab颜色模式与影像组学的角度对舌象的色度、纹理、强度等进行量化分析，运用客观而精确的定量成像描述对舌象进行标准化分析，表明Lab颜色与影像组学特征与新型冠状病毒肺炎患者舌象的相关性，或可对新型冠状病毒肺炎的预后评估具有一定意义。

研究发现，新型冠状病毒肺炎患者在疾病初期，由于寒湿疫邪外袭，邪气初入卫表或气分而未及入里，肺卫或表气郁闭，病在上焦，舌象多呈淡红舌，或伴边尖红，苔多薄白腻，此时邪气较轻，正气未伤，脏腑的气血、津液尚处于充盈状态，舌神存在，舌体的色泽相对荣润，故舌象的L值（亮度）为最高；若寒湿郁阻较重，亦可见白厚腻苔，初期所见腻苔的舌象纹理较为致密、紧凑，且分布欠均匀，考虑可能与厚苔的存在有关。

疾病中期，寒湿疫邪较盛、尚未热化时，寒湿疫毒蕴结肺脾。研究发现寒湿困脾证、寒湿闭肺证及寒湿阻肺证所见的舌色最不“红”，多见舌色淡或淡白，此由寒湿之邪壅滞中上焦气机，阳气不足，水湿不运，寒湿不化所致。此外，这三证的舌苔在水平及垂直方向的纹理差异更小、更均匀相等，体现寒湿为患的舌象自身纹理变化较为均匀，整体分布较为密集，舌象紧凑度高，但是不均匀性较大，灰度不均匀性最为显著，尤其体现在寒湿困脾证、寒湿闭肺证，二者舌苔“集群突出”最显著，即舌苔局部最为突兀、不均性更显。数据显示寒湿困脾证舌中、舌尖部的亮度L值较高，考虑寒湿困阻脾胃虽属中焦病变，但临床所见很多新型冠状病毒肺炎患者初期即见纳呆、恶心、食欲不振等脾胃病症，且多兼有表证未解之症，邪尚未深入，因此寒湿困脾证的舌色虽淡，但光泽尚存，尤其体现在舌中所候脾胃之处。湿热蕴肺证、寒湿困脾证、湿热困脾证的对比度为最高，相邻区域间强度差异较大，在视觉感官清晰可见，临床舌苔可见黄、白、厚、腐、腻兼夹出现，舌象的整体疏松程度增加。统计发现疾病中期根据湿热轻重程度亦可见苔黄白相兼或黄苔，还可见腐苔，亦符合影像组学发现。

危重期，疫毒深入营血，痰热蒙蔽心包或热陷心包，往往见舌绛、红，苔少或无苔。研究发现Lab颜色模式下，热陷心包证的舌色最“红”，此为营阴之热所犯，热势蒸腾，显露于舌，颜色最为红绛，但煎熬上焦肺津、中焦脾胃阴津，表现为舌中、舌尖部的明亮度最低，失于光泽、舌神不显。或见寒湿疫毒内盛，深入脏腑，气机内闭，阴阳离决，出现内闭外脱、危重伤阳之舌，舌多淡暗、淡紫或紫暗，苔多白厚腻、腐或干燥起刺，苔面颗粒相对疏散，舌纹理的整体紧凑度较低。研究发现灰黑苔可见于疾病中期和危重期，此为寒湿内盛、白苔晦暗转化而来，为肾之真脏色现。研究发现热陷心包证、气阴两虚证、肾阴耗损证在一阶特征中纳入的特征量值最小，舌图相关度、对比度以及“集群突出”特点也是最小的，由于此三证由热入营血或营阴损耗较重，阴津匮乏，临床多见苔少甚或无苔，痰、湿、浊邪已化，苔腻、腐等情况已不再。

恢复期，疫病初愈，证候以肺脾气虚或气阴两虚、肾阴耗损为主，最多见舌淡红，伴裂纹、齿痕，苔多见薄白腻、或剥脱，舌色还可见红、淡、暗红等，均为气虚未复、阴津不足或久病瘀滞未去之象。其中气阴两虚证、肾阴耗损证见阴虚为主的舌“红”，程度仅次于热陷心包证，尤其见于舌根部。气阴两虚证的熵值最小，说明此证见苔少，整体纹理较均匀，寒湿邪气已除，为正气将复的表现。肺脾气虚证在舌中部的舌色亮度较高，脾为生气之源，虽脾气不足，然尚有气血恢复之机，通过后天水谷精微的滋养，舌的光泽尚存，舌神渐复。正虚邪恋证少数还可见苔腐。

综上所述，总结新型冠状病毒肺炎证候的舌象诊断规律：初期寒湿袭表，舌象多见舌淡红，苔薄白或见微腻，舌纹理较为致密、紧凑，寒湿阻肺较重者，舌纹理分布欠均匀，可见白厚腻苔。中期寒湿疫毒闭阻，主要侵袭肺脾二脏，若见寒湿闭肺、寒湿困脾两证，舌色为偏淡或淡白，舌纹理差异小、较为致密、紧凑，但整体分布的灰度不均匀性明显，即局部存在突兀的粗颗粒感，舌苔多见厚、腻、腐；若寒湿郁而化热，见湿热蕴肺、湿热困脾两证，舌色以红或淡红为主，苔色可呈白或黄白相兼，舌苔对比度高、纹理相邻区域间强度差异较大，故苔质为厚腻、厚腐，或黏腻、黏滑兼夹出现。以上瘀滞较重者均可伴见瘀斑、瘀点舌。至危重期，热陷心包证多见舌短缩，舌色多绛或红绛，舌色虽红但光泽不显，苔少、剥脱或无苔；内闭外脱证多以舌质淡暗、淡紫或紫暗为主，或伴瘀斑、瘀点，苔多白厚腻、腐或干燥起刺，少数可见灰黑苔。恢复期气阴两虚或肾阴耗损，舌象以舌红、少苔或无苔为主，尤其舌根部明显；若见肺脾气虚或正虚邪恋两证，则以舌淡红或红、苔薄白腻或微腻为主，还可见舌胖大、齿痕，以及剥脱苔，少数邪气较重者还可见苔腐。

本研究基于对新型冠状病毒肺炎患者舌象标准化问题的探讨，借助新兴舌象量化辅助手段，对新型冠状病毒肺炎患者的舌象进行深入研究，发现寒湿疫早在中医古籍中已有记载，并能循迹探讨有关寒湿疫相关证候的研究，其临证舌象特点更是千变万化，一种证候可对应多种不同的舌象，同一种舌象也可见于不同的证候，决不可参一舌而定一证，临床辨证需要证、舌、脉互参，综合考量患者的病情，才能不失准度。同时，中医药防治新型冠状病毒肺炎的客观辨证需要更深入、更细致的研究，包括规范标准化舌诊，以及对证候标准化、分布规律的研究等，这不仅仅对新型冠状病毒肺炎临床辨证的意义重大，也是未来中医辨证走向客观化、标准化的必经之路。