1例哌拉西林钠他唑巴坦钠联合万古霉素致中性粒细胞减少患者药学监护

摘要：目的：加强对抗菌药物致粒细胞减少的药学监护，确保患者用药安全。方法：介绍1例58岁男性患者因术后腹腔感染及精神障碍入院治疗用药监护情况。结果：患者入院后使用拉西林钠他唑巴坦钠联合万古霉素抗感染，出现中性粒细胞减少，临床药师在治疗过程中密切关注病情，及时发现不良反应并提出重组人粒细胞集落刺激因子升白细胞对症治疗后，患者症状缓解。结论：临床药师在治疗过程中进行用药监护，对患者用药安全有效可起到很好作用。

关键词：药学监护;中性粒细胞减少;哌拉西林钠他唑巴;万古霉素

【中图分类号】 R97    【文献标识码】 A      【文章编号】2107-2306（2022）03--01

哌拉西林钠他唑巴坦钠与万古霉素均为临床上使用广泛的广谱抗菌药物，不良反应多集中在胃肠道反应，皮疹等[1-5]。血液系统不良反应如中性粒细胞减少较为少见。临床药师在治疗过程中加强监护，可及时发现不良反应并提出处理建议。笔者通过对1例哌拉西林钠他唑巴坦钠联合万古霉素抗感染治疗致中性粒细胞减少患者的药学监护进行分析，旨在为广大临床药师进行药学监护提供参考。

1 病例资料

某患者，男性，58岁。因“胆道术后11天，精神异常1天余。”来院就诊，入院治疗。该患者有精神病病史20年，长期口服氯米帕明，氯硝西泮等药物治疗，已停药10天余;有上肢外伤手术史，11天前因肝内外胆管结石于外院行左半肝切除术+右后叶切除术+状叶切除术+胆总管探查;有高血压病史两年，口服药物治疗。否认明显药物、食物过敏史。术后发生腹腔和胆道感染，给予抗炎引流等处理后，感染症状较前稍好转。此次入院因1天前出现幻觉、谵妄、肢体颤动等异常症状，急诊化验血常规白细胞计数7.1×109/L、中性粒细胞 85.1%;血氨：61μmol/L，遂收治入院。入院时查体体温36.8℃ ，呼吸86次/分，脉搏17次/分，血压150/90mmHg;神志清，精神欠佳，皮肤巩膜轻度黄染，上腹部切口右侧感染，长度约 4cm，少许渗液，上腹部稍压痛，无反跳痛。

入院诊断：1.胆管炎 2.胆漏 3.腹腔感染 4.胆道术后精神障碍。入院时超敏C反应蛋白+血常规：C–反应蛋白：16.1mg/L↑，白细胞计数7.1×109/L，中性粒细胞%：85.1%↑;血浆氨：血氨61μmol/L↑;急诊血气分析：氧分压：76.2mmHg ↓，二氧化碳分压：31.4mmHg↓;急诊生化：尿素氮BUN：8.6mmol/L↑。该患者抗感染治疗过程如下：入院当天给予注射用亚胺培南西司他丁钠1g静脉滴注，ONCE抗感染治疗。，

第2天，复查超敏C反应蛋白+血常规：C–反应蛋白：16.1mg/L↑，白细胞计数8.0×109/L，中性粒细胞%：85.1%↑;凝血检测：D-二聚体：13662ug/L↑;生化检查：谷丙转氨酶ALT：252.20IU/L↑，谷酰转肽GGT：105.40IU/L↑，谷草转氨酶AST：83.50IU/L↑，尿素氮BUN：7.6mmol/L↑，脂肪酶：425.3 U/L↑。依据患者外院药敏结果，给予注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠（8：1） 4.5g静脉滴注，Q8H，注射用盐酸万古霉素1g静脉滴注，Q12H抗感染治疗。

第4天，复查复查超敏C反应蛋白+血常规：C–反应蛋白：28.5mg/L↑，白细胞计数8.0×109/L，中性粒细胞%：87.3%↑;生化检查：谷丙转氨酶ALT：182.7IU/L↑，谷酰转肽GGT：95.0IU/L↑，谷草转氨酶AST：59.0IU/L↑，尿素氮BUN：5.8mmol/L↑，脂肪酶：232.4 U/L↑。

第5天，一般细菌培养提示屎肠球菌感染，对利奈唑胺，奎奴普丁、达福普丁、替加环素、万古霉素敏感，但对红霉素、庆大霉素、青霉素G、链霉素耐药。

第9天，复查超敏C反应蛋白+血常规 C–反应蛋白：18.9mg/L↑，白细胞计数3.6×109/L，中性粒细胞%：83.6%↑;生化检查：谷丙转氨酶ALT：51.2IU/L↑，谷酰转肽GGT：86.9IU/L↑，尿素氮BUN：2.4mmol/L↑，脂肪酶：145.6 U/L↑;凝血检测： D-二聚体：7854ug/L↑。

第12天，复查血常规：白细胞计数0.7×109/L↓，中性粒细胞0.5×109/L↓;胸腹水常规 红细胞计数：++/HP，李凡他试验：阳性（+）。给予重组人粒细胞刺激因子注射液 0.1mg QD 皮下注射治疗。

第13天，复查血常规：白细胞计数4.7×109/L↓，生化：钾离子K：2.8mmol/L↓。停注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠，注射用盐酸万古霉素。给予利奈唑胺葡萄糖注射液 0.6g Q12H，静脉滴注，转院。

2 不良反应分析

常见的引起中性粒细胞减少的药物包括：抗菌药、化疗药、抗结核药等[6]，该患者病史较为简单，共使用四种抗菌药物，其中注射用亚胺培南西司他丁钠及利奈唑胺葡萄糖注射液分别在入院第1天和最后1天使用，故哌拉西林钠他唑巴坦钠联合万古霉素抗感染治疗引起中性粒细胞减少的可能性较大。哌拉西林钠他唑巴坦钠是β内酰胺类抗菌药与 β内酰胺酶抑制剂的合剂，是临床上应用非常广泛的广谱抗菌药。该药物造成中性粒细胞减少的机制可能分为两点，其一是药物对髓样细胞的直接损伤作用，其二是免疫介导造成细胞损伤。万古霉素是一种常用的糖肽类抗生素，临床广泛应用于治疗MRSA和其他革兰阳性菌感染，其造成中性粒细胞减少的机制尚不明确。该患者在接受哌拉西林钠他唑巴坦钠联合万古霉素抗感染治疗后的第11天查血常规提示白细胞计数0.7×109/L，中性粒细胞0.5×109/L;予重组人粒细胞集落刺激因子升白治疗。第2天复查血常规：白细胞计数4.7×109/L，中性粒细胞3.9×109/L。

3 讨论

该患者在抗感染治疗的过程中发生中性粒细胞减少的不良反应，文献报道抗菌药物的引起的骨髓抑制一般是可逆的，在停药或换用其他类型的广谱抗菌药10天左右可恢复到正常水平。不能自行恢复或不良反应较为严重的患者可用重组人粒细胞集落刺激因子升白治疗，该患者在转院时复查血常规，白细胞与中性粒细胞计数已恢复正常。此次治疗使用的几种抗菌药物造成粒细胞减少的情况均较为少见，但是在临床使用中仍需加强监护，及早发现，尽快干预，从而尽可能地在保证疗效的同时降低对患者的损伤，保证用药的合理性与安全性。

参考文献：

[1]韩培红， 冯国梁. 哌拉西林他唑巴坦的不良反应及防治[J]. 中国药业， 2010， 19（7）：2.

[2]戴建伟， 杨伟， 吴秀明，等. 哌拉西林/他唑巴坦治疗呼吸机相关性肺炎的临床疗效观察[J]. 中华医院感染学杂志， 2003， 13（5）：2.

[3]葛宗波. 哌拉西林/他唑巴坦治疗老年性肺炎50例临床观察[J]. 中国医药指南， 2011， 9（34）：2.

[4]杨春艳， 姚淑琴， YangChunyan，等. 哌拉西林/他唑巴坦静脉滴注引起血便[J]. 药物不良反应杂志， 2008， 10（1）：1.

[5]吴民， 朱春梅， 刘建红. 哌拉西林钠他唑巴坦钠的不良反应[J]. 西北药学杂志， 2010， 25（001）：76-77.

作者简介：范菁（1991—），女，汉族，浙江长兴，药師，药学硕士，长兴县人民医院，临床药学。

基金项目：浙江省医学会临床科研基金项目《新型抗癫痫药物吡仑帕奈在血浆中含量测定的方法学研究》;项目编号：2021ZYC-A19。

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