血友病性假肿瘤的影像学及临床特征

汪纯洁，翁春娇

（1.杭州市第一人民医院，浙江 杭州 310006；2.苏州大学附属第一医院，江苏 苏州 215006）

血友病性假肿瘤（hemophilic pseudotumor, HP）作为出血性疾病的罕见表现，例如血友病A（凝血因子Ⅷ缺乏）、血友病B（凝血因子Ⅸ缺乏），又称血友病性囊肿，据报道在这些患者中的发病率为1.14%[1]。凝血因子水平是血友病严重程度的指标，可分为轻度（凝血因子水平为正常值的5%～40%）、中度（1%～5%）和重度（＜1%）。而据文献[2]报道，HP的发生率与疾病的严重程度无关。1918年由Starker首次描述，HP是由于骨折部位出血或骨膜下出血或软组织出血而形成，血液吸收不足而导致凝结的血液和坏死组织形成包裹区域，并且随着反复出血而扩大并引起占位效应症状[3]。这种血友病并发症的罕见表现对于给予正确的治疗和避免不必要的检查非常重要，尤其是活检，更突出了全面影像学检查及术前确诊的重要性[3-4]。然而，现今国内外文献关于其影像学及临床表现综合报道较少，多易误诊为良性或恶性骨肌肿瘤。本研究分析总结我院临床或病理确认的15 例HP患者，探讨其临床特点、诊疗及预后，为今后医师诊断、治疗提供依据及参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 搜集我院2009年1月—2020年1月临床或病理证实的HP患者15 例，均为血友病A型，均为男性，年龄11～49 岁（中位年龄24 岁）；其中血友病中度11 例，重度4 例，病史1～35 年，9 例既往外伤史。

1.2 检查设备 本研究中行DR 6 例，CT 9 例，MRI 5 例，其中增强CT 1 例，增强MRI 1 例。DR采用Siemens ARISTOS FX、ARISTOS VX X线摄片机，CT采用Siemens Somatom Sensation、Siemens Somatom Definition及Philips Brillance 16 CT扫描仪。扫描参数：管电压120 kV，管电流自动调节（约115 mAs），矩阵512×512，FOV 320 mm×320 mm，层厚5.0 mm。CT增强采用高压注射器肘静脉推注碘克沙醇（350 mg/mL）1～1.5 mL/kg，注射流率3 mL/s，动脉期、静脉期及延迟期扫描时间为注入后25 s，55 s，90 s。

MRI采用GE Signa 3.0T MRI，扫描序列参数：横断面FSE T1WI（TR 450～600 ms，TE 12 ms）、FSE T2WI（TR 2 000～4 000 ms，TE 48～120 ms），矢状面及冠状面脂肪抑制序列（TR 2 800～3 200 ms，TE 42～150 ms）。MRI增强经肘静脉推注Gd-DTPA，剂量为0.1 mmol/kg，注射流率3 mL/s。

1.3 图像分析 由2 名有10 年以上工作经验的医师单独对图像进行阅片、记录，分别记录HP的所在部位、病变大小及形态、骨质破坏等，意见不一时经讨论达成一致。

2 结果

2.1 临床特征 实验室检查：凝血因子Ⅷ活性均＜5%，凝血活酶时间均显著增高，凝血酶原时间2例轻度增高，血浆纤维蛋白原4 例轻度增高。白细胞3 例轻度增高，血红蛋白6 例轻度减低。（表1）

表1 HP患者临床特征

2.2 骨肌影像学特征 本研究根据成像特征和发生位置，分型为肌间型（5/15），骨膜下型（2/15），骨内型（8/15）。病变位于股骨（5/15）、胫骨（1/15）、髂骨（3/15）、耻骨（2/15）、膝关节（3/15）、肘关节（1/15）。病变大小最大径为3.0～24.7 cm，平均(8.4±6.1)cm。（表2）

表2 HP患者影像学表现

6 例DR表现：膨胀性骨质改变5 例，膨胀并溶骨性骨质改变2 例（图1），骨质边缘硬化3 例（图2），伴病理性骨折2 例，伴骨膜增生2 例，伴软组织肿块3 例。

9 例CT表现：膨胀性骨质改变3 例，膨胀并溶骨性骨质改变2 例，囊样骨质改变1 例，受压迫变薄1 例（图3）；骨质边缘硬化2 例，伴病理性骨折2 例，伴骨膜增生2 例（图4）；均伴软组织肿块，1 例CT增强未见明显强化。

5 例MRI表现：膨胀并溶骨性骨质改变1 例，囊样骨质改变3 例；均伴软组织肿块，1 例增强未见明显强化（图5）。

图1 男，32 岁，骨内型HP。DR示右侧股骨溶骨性改变，局部软组织肿块完全取代受累骨，导致畸形和病理性骨折。

图2 男，25 岁，骨膜下型HP。DR示右胫骨下段骨膜下反复出血增生、机化导致骨膜抬高，边缘可见骨质硬化。

图3 男，22 岁，肌间型HP。A：CT平扫示盆腔右侧巨大软组织影，密度不均匀，内见条片状出血高密度影，边界尚清晰；B，C：CT增强示动脉期及静脉期均未见明显强化；D：骨窗示右侧髂骨局部受压变薄，骨皮质欠连续。

图4 男，15 岁，骨膜下型HP。A，B：CT横断位示右股骨下段周围软组织见弧形高密度骨化影及片状低密度水肿影；C：CT骨窗冠状位示右股骨下段病理性骨折，断端骨质嵌顿成角，但未见明显异常骨质破坏。

图5 男，49 岁，肌间型HP。MRI示左肘关节肌群肿块。A：FSPD横断位及矢状位示低信号含铁血黄素沉积；B：FSPD高信号相对应图；C：T1WI高信号为亚急性期血肿；D：T1增强示肿块未见明显强化。

图6 男，29 岁，骨内型HP。A，B：T1WI及T2WI示右侧髂骨骨质局部缺如，见团块状高低混杂不同时期出血信号，边界清晰，边缘见含铁血黄素沉积T2低信号环，邻近髂肌受压推移、信号正常；C：DWI示部分高信号影；D：ADC示部分低信号影；E：病理HE×100，（右髂骨）送检为凝血块及纤维囊壁样组织；F：CT平扫示右侧髂骨骨质局部缺如，部分被混杂密度肿块取代，内见多发细小斑点状钙化。

3 讨论

HP作为血友病一种罕见的严重的并发症，多发生于中、重型血友病A型患者（凝血因子Ⅷ缺乏），其特点是反复出血导致慢性、包裹性、生长缓慢的血肿[5-6]。轻微外伤或无明显诱因下即可发生出血，大多数HP通常无痛和无症状，直到可能扩大或压迫邻近结构并导致病理性骨折、皮肤和软组织坏死、瘘管、感染等[6-7]。HP可发生于不同程度的血友病，本组中度11 例，重度4 例，9 例有明确外伤史，这可能与创伤事件有很大的关系。与Lim等[7]研究一致，轻度、中度或重度血友病患者HP发病率差异无统计学意义。HP可发生在全身骨肌部位，在儿童中常累及四肢或颌骨，而在成人中主要出现在腹部、骨盆或大腿肌群；本组股骨5 例，胫骨1 例，髂骨3 例，耻骨2 例，膝关节3 例，肘关节1 例，与以往报道相符[8-9]。

Sim等[10]将HP根据成像特征和发生位置，分为肌间型（Ⅰ型）、骨膜下型（Ⅱ型）和骨内型（Ⅲ型）三种，其表现与出血量、速度及存留时间密切相关。肌间型HP一般因小血管破裂出血，形成软组织肿块，伴或不伴有相邻的骨骼变化，偶尔可见内部钙化；骨膜下型HP即骨膜下反复出血增生、机化导致骨膜抬高，易引起病理性骨折、骨膜反应；骨内型HP为骨内反复出血，髓腔内压力增高、骨皮质变薄，形成界限清晰、分叶状、膨胀性或溶骨性病变，穿破骨皮质时软组织肿块形成[10-11]。

除上述临床特征外，影像学检查对HP的诊断非常重要，并需与其他肿瘤或肿瘤样病变区分开来。HP影像学表现多样，但仍具一定的特征性[12-19]。

X线及CT在骨质改变方面，可有膨胀性、溶骨性、囊状或压迫改变多种表现。骨内型HP多见膨胀性或囊状骨质破坏，可能是髓内或偏心，部分内见残留的粗大骨嵴及间隔，外周骨皮质变薄、内周边缘硬化。骨膜下型或肌间型HP多见压迫或侵蚀性骨质破坏，当血肿较大、病程较长累及邻近骨时，可形成压迹或缺损。病变可能具有相当大的破坏性并完全取代受累骨，导致畸形和/或病理性骨折。本组骨内型多见膨胀性、溶骨性、囊状骨质改变，1 例骨质受压变薄发生于肌间型。骨膜增生方面，骨膜下型中可出现类似于恶性骨肿瘤的Codman三角样征象，但前者的可见周边骨质增生硬化，是一特征性鉴别点。软组织肿块方面，多发生于肌间型和骨膜下型，呈等密度或稍高密度影，平均CT值50～80 HU，增强扫描无明显强化。

MRI不仅可以明确HP数目大小、神经组织等解剖特征，还可以监测治疗反应。HP肿块MRI信号的复杂性与其内血红蛋白变化相关，这反映了假瘤的发展。新鲜出血的信号强度在T1加权像与骨骼肌相似，T2加权像呈明显低信号。相反，由于高铁血红蛋白的存在，慢性出血部分在T1加权像呈高信号，而T2加权像有多种表现。梯度回波序列中很容易识别含铁血黄素沉积物，显示出明显的低信号，继发于磁化性伪影（图6）。HP不同阶段的出血信号可以区分骨囊肿（含有均匀液体），骨巨细胞瘤和动脉瘤样骨囊肿（充满血液）。总的来说，HP可以说是多囊性血肿，呈不同组织状态，边缘被纤维包膜包围，中央可见钙化及铁沉积；病理亦可见成纤维细胞、负载含铁血黄素的组织细胞、新血管形成等多种证据。本组MRI检查5 例中，新鲜出血2 例，陈旧性慢性出血3 例，同时验证了病变区邻近血管受压移位，而不同于恶性骨肌肿瘤的血管侵犯、淋巴结转移、强化明显。

然而因HP的罕见性及复杂性，尚无标准化的治疗指南。HP治疗方式包括手术治疗及保守治疗，保守治疗有凝血因子替代疗法、经皮引流和血管栓塞等，多报道总结手术干预加因子替代疗法可能是目前最有效的治疗方法[20-22]，尽管存在HP复发、瘘管形成、皮肤感染、骨移植不愈合等多重挑战。同时，2020版血友病管理指南[23]中指出，血友病患者的最佳护理，尤其是患有严重疾病的患者，需要由多学科联合治疗和综合护理，预防出血和多关节变性损伤；及时管理出血事件，包括后续物理治疗和康复；适当的紧急护理；适当的疼痛管理；管理肌肉骨骼并发症和抑制剂的产生；合并症的管理；根据需要定期进行社会心理评估和支持，进行可持续教育。

本研究仍存在不足，病例总数相对较少，以及未纳入血友病轻度患者；缺乏对病例治疗预后及病理的长期随访，可以扩大病例范围及随访研究以提高我们对HP临床诊断和管理的认识。

综上所述，HP的影像学表现具有一定的特征性。X线及CT表现为骨质膨胀性、溶骨性、囊状、压迫等继发改变，MRI因软组织特性可表现为不同时期出血及纤维包裹性血肿，对周围血管、神经无侵犯，病变增强无强化的特征表现。而临床实践中，血友病病史伴随骨肌占位性病变，应明确做出HP的诊断。由于HP较罕见且易误诊，凝血功能障碍等多重挑战，更说明影像学检查及术前确诊的重要及必要性。值得期待的是，更好地了解这种疾病，从而有助于管理和预防临床问题的发生，促进血友病患者身体健康、社会心理健康和提高生活质量。