T幼淋细胞白血病小细胞变异型2 例临床分析

王菱菱，王 珏，陆米则，程 枫，杨 蕾，周 新，陆 焱，钱 瑛

（1.南京医科大学附属无锡人民医院血液科，江苏 无锡 214023；2.南京医科大学附属无锡人民医院医学检验科，江苏 无锡214023）

T幼淋巴细胞白血病（T-cell prolymphocytic leukemia, T-PLL）是一类罕见的临床具有高度异质性的成熟T细胞肿瘤，其病程呈侵袭性，治疗效果差，生存时间短[1]。T-PLL约占幼淋巴细胞白血病中的20%，表达成熟胸腺后T细胞表型，主要临床特点为幼淋巴细胞异常增多，淋巴结肿大，肝脾肿大，多浆膜腔积液等。T-PLL临床表现及实验室检查易与其他成熟T细胞肿瘤混淆，如：Sezary综合征、T细胞大颗粒淋巴细胞白血病、成人T淋巴细胞白血病等。临床医生通常5～10 年才诊治1 例T-PLL患者，极低的发病率使得临床医生很难全面认识这类疾病，且没有特异的形态学及其他实验室检查用于确诊T-PLL。因此综合分析临床表现、细胞形态学、免疫分型、分子生物学、细胞遗传学是诊断T-PLL的主要手段[2]。本文我们报道2 例T-PLL小细胞变异型患者的临床与实验室检查资料，并对相关文献进行复习。

1 临床资料

病例1，男性，54 岁，因“胸痛一周”于2020年12月09日入院。入院查体：体温37.5 ℃，脉率80 次/min，呼吸17 次/min，血压139/84 mmHg；神志清楚，轻度贫血貌，皮肤黏膜未见瘀斑瘀点，无黄染；颈部，腋窝，腹股沟处可触及多枚淋巴结肿大，直径1～2 cm，质韧、无触痛、无融合、活动可，胸骨无压痛，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音；心律齐，未闻及病理性杂音；腹平坦，无压痛及反跳痛，肝肋下未及，脾脐下1 cm，质硬，无压痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。血常规示：WBC 43.83 ×109/L、淋巴细胞计数39.23×109/L、HGB 102 g/L、PLT 48 ×109/L。外周血形态：不典型淋巴细胞占81%，该类细胞胞体小，胞质少见，蓝色，无颗粒，核不规则，异形性明显，胞核多突起，核染色质聚集，部分细胞隐约可见核仁（图1A）。血生化检查：血糖6.94 mmol/L、直接胆红素7.3 μmol/L、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）47 U/L、乳酸脱氢酶（LDH）331 U/L、腺苷脱氨酶29.5 U/L。β2微球蛋白4.12 mg/L。淋巴细胞亚群：总T淋巴细胞（CD3+）：95.32%、辅助T细胞（CD3+CD4+）：65.67%、细胞毒T细胞（CD3+CD8+）4.96%、B淋巴细胞（CD19+）3.81%、NK细胞（CD3-CD16+CD56+）0.43%。骨髓形态：增生活跃，粒红比1.27:1，成熟淋巴细胞异常增生，约占87%，该细胞胞体小，胞浆少见，嗜碱性，部分细胞胞核不规则，可见扭曲或突起，核染色质较粗糙，少数细胞隐约可见核仁（图1B）。骨髓活检病理：CD4+CD8-T淋巴细胞淋巴瘤侵犯骨髓。HE及PAS染色示送检骨髓增生极度活跃（约90%），小淋巴细胞弥漫浸润，各阶段粒细胞红细胞散在分布，巨核细胞少见。网状纤维染色（MF-1级）（图1C、1D）。骨髓流式细胞术检测：异常T淋巴细胞表型细胞群占有核细胞的52.96%，表达CD3、CD5、CD2、CD4、CD45RO，弱表达CD7、CD161，不表达TCRγ/δ、CD8、CD10、CD19、CD20、CD57、CD56、CD16、CD25、CD94、Perforin、GranzymeB、CD45RA、CD30（图2）。T细胞受体（TCR）γ基因重排阳性，TCRβ基因重排阳性，TCRδ基因重排阴性（图3）。染色体核型：46,XY[20]。右侧颈部淋巴结活检：CD4+CD8-T细胞淋巴瘤。免疫组化：CD3+，CD5+，CD2+，CD7+，CD20-，PAX5-，CD10-，CyclinD1-，Ki67阳性率约10%，BCL2-，CD56-，CD57-，TIA1-，CD4较多+，CD8部分+，CD138-，CD30-，CD25-，ALK-。荧光原位杂交（FISH）：EBER-。二代基因测序（NGS）：STAT5B 3.0%，JAK3 26.70%，ATM（p.G2765C）73.80%，ATM（p.E2768A）73.0%。颈胸腹部位CT：颈部散在稍大淋巴结，脾大，腹腔及腹膜后多发肿大淋巴结，两侧腹股沟多发稍大淋巴结。诊断符合T-PLL。患者依从性差，拒绝接受化疗，要求出院，失访。

病例2，男性，81 岁，因“颈部多发淋巴结肿大五月余，加重一周”于2019年01月25日入院。入院查体：体温36.5 ℃，脉率103 次/min，呼吸18次/min，血压140/78 mmHg；神志清楚，轻度贫血貌，皮肤黏膜未见瘀斑瘀点，无黄染；颈、腹股沟处可触及多枚淋巴结肿大，直径1～3 cm，质韧、无触痛、边界清晰、活动可，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心律齐，未闻及病理性杂音；腹平坦，肝肋下未及，脾肋下三指，质硬，无压痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。血常规示：WBC 134.38 ×109/L、淋巴细胞计数55.23 ×109/L、HGB 116 g/L、PLT 14 ×109/L。血生化检查：血糖6.94 mmol/L、总胆红素37.2 μmol/L、AST 55 U/L、LDH 1 537 U/L、腺苷脱氨酶115U/L，尿素8.5 mmol/L，尿酸480.7 μmol/L。β2微球蛋白8.07 mg/L。淋巴细胞亚群：总T淋巴细胞（CD3+）：95.9%、辅助T细胞（CD3+CD4+）：94.9%、细胞毒T细胞（CD3+CD8+）0.9%、B淋巴细胞（CD19+）0.8%、NK细胞（CD3-CD16+CD56+）3.2%。外周血形态：淋巴细胞体积小，胞浆少见，蓝色，无颗粒，核型欠规则，部分细胞可见扭曲，核仁不清楚。骨髓形态：有核细胞增生明显活跃，全片淋巴细胞比例明显增高，占85%，成熟淋巴细胞占多数，胞体小，胞浆少见，蓝色，部分细胞核型不规则，可见扭曲或突起，核染色质较粗糙，核仁不清楚；粒系比例减低，占8.5%，红系占5%；巨核细胞全片1 只，血小板少见，意见：慢性淋巴增殖性疾病。骨髓活检：HE及PAS染色示骨髓增生极度活跃（80%），淋巴细胞增多，胞体大小不一，染色质细致，粒红系细胞散在分布，巨核细胞数量大致正常。网状纤维染色（MF-1级）。免疫分型：异常T淋巴细胞表型细胞群占有核细胞的88%，表达CD3、CD5、CD2、CD4、HLA-DR、CD45，弱表达CD7，不表达CD8、CD10、CD19、CD20、CD22、CD57、CD56、CD16、CD13、CD33、CD138、CD38。TCRγ基因重排阳性，TCRβ基因重排阳性，TCRδ基因重排阴性。染色体核型：46,XY[2]。FISH：TP53基因缺失阳性（42%），CEP12、D13S319、ATM基因未见异常，CCND1/IGH融合基因阴性。NGS：TP53基因编码序列发现p.V203L突变，突变频率44.6%。胸腹部CT：两侧胸膜增厚，两肺多发陈旧性病灶，纵膈及两侧腋下多发肿大的淋巴结；脾大，左侧肾上腺增粗，腹膜后多发肿大淋巴结。患者不接受化疗，出院后口服激素治疗，随访约1 个月后死亡。

图1 形态学结果

图2 流式免疫分型结果

图3 毛细血管电泳法检测TCR基因重排结果

2 讨论

T-PLL是一种极罕见的T细胞性肿瘤，1973年首次报道该疾病，多见于老年人，中位发病年龄61岁，男女比例约为2:1。约15%患者起病时呈惰性经过，但维持一段时间后疾病终将进展，且一旦疾病进展，极为迅猛，预后差[3]。T-PLL相关的研究多为病例报告、单中心回顾性研究和小规模的临床研究，这些研究对于T-PLL诊断标准及疗效评估标准不一致，所以很难进行系统性分析总结[4-6]。T-PLL在临床表现和实验室检查结果与慢性淋巴细胞白血病（chronic lymphocytic leukemia, CLL）不同，而早期T-PLL的诊断标准主要依据国际慢淋工作组（IWCLL）对CLL的诊断标准，但是CLL的诊断标准并不总是适用于T-LL[7]。2019年，T-PLL国际研究组就本病提出了新的诊断标准[主要诊断标准：淋巴细胞＞5 ×109/L，具有典型的T幼淋巴细胞异常免疫表型；异常克隆T淋巴细胞，通过PCR或流式细胞术方法检测TCR基因重排证实；典型的遗传损害（TCL1A/B或MTCP1改变或14号染色体异常）。次要诊断标准：11号染色体异常（11q22.3；ATM）；8号染色体异常：idic(8)(p11), t(8;8),trisomy 8q；5号，12号，13号，22号染色体异常或者复杂核型；临床有T-PLL特定部位受累（如脾肿大、积液）]，确诊T-PLL需符合三个主要诊断标准，或满足前两个主要诊断标准和一个次要诊断标准，也可以诊断为T-PLL[8]。

T-PLL患者外周血白细胞计数显著增多，常＞100 ×109/L，幼淋巴细胞≥55%，约半数病例出现贫血和血小板减少。生化检查常发现LDH及β2微球蛋白水平升高，无高钙血症。血清学或聚合酶链反应方法检测人类嗜T细胞病毒（HTLV）Ⅰ型和Ⅱ型始终为阴性，提示该逆转录病毒与T-PLL的发病机制无关[9]。本组2 例外周血淋巴细胞计数明显升高，且出现不同程度贫血及血小板减少，LDH及β2微球蛋白水平升高。

外周血细胞形态对T-PLL的诊断最为关键，可以表现为3种形态异常[10-11]。75%为经典型，特点是T-PLL细胞中等大小，核圆形，椭圆形或不规则形，核染色质中等致密，可见明显的中位核仁，胞质嗜碱性，无颗粒；20%为小细胞变异型，细胞体积较小，胞质少，细胞核不规则，核仁不明显；5%为脑回型，与Sezary细胞类似，细胞核似脑回，胞质泡样突起。本组2 例外周血形态特点为细胞体积较小，核异形性较明显，核仁不明显，符合小细胞变异型T-PLL形态特征。其他组织（如骨髓和淋巴结）的细胞形态学检查可能无法明确区分T-PLL和其他成熟T细胞肿瘤，因此不是确诊T-PLL必需的检查，但骨髓形态学检查对治疗后评估疾病缓解程度必不可少。本组例1骨髓活检和淋巴结活检均提示CD4+CD8-T细胞淋巴瘤，而例2骨髓形态学结果提示慢性淋巴增殖性疾病，并无法明确区分T-PLL和其他成熟T细胞肿瘤。

免疫分型检查对T-PLL和其他成熟T细胞肿瘤鉴别诊断意义较大[12-13]（表1）。T-PLL起源于胸腺后T细胞，无T系前体细胞标记，如CD34、CD1a、TdT，无NK细胞标记，如CD16及CD56，表达泛T细胞标记，如CD2、CD3、CD5、CD7在T-PLL强表达，但也可见弱表达现象。CD4+CD8-最常见，也可见CD4+CD8+及CD4-CD8+[14]。本组2 例患者免疫表型均为CD4+CD8-，表达泛T细胞标记CD2、CD3、CD5、CD7，且不表达CD16、CD56、CD1a、TdT，符合T-PLL免疫表型特点。

表1 T-PLL的免疫表型及相关疾病的鉴别诊断

细胞遗传学提示T-PLL病例中T细胞受体基因（TCRβ或TCRγ）存在克隆性重排（经PCR/NGS或流式细胞术方法证实）。T-PLL病例常检测出复杂染色体核型（70%～80%），所以染色体显带分析和FISH可以为T-PLL与其他T淋巴细胞增殖性疾病提供依据[15]。T-PLL病例常有8、11、14、17、X染色体异常，导致MYC（位于8q24）、ATM（位于11q22.3）、TCL1（位于14q32）、TP53（位于17号染色体）、MTCP1（位于Xq28）基因的表达异常。在80%～90%的T-PLL病例中检测到11q23（ATM）位点的突变，相关研究[16]证实在ATM基因异常的背景下，TCL1过表达具有促白血病的协同作用。Bergmann等[17]研究发现在31%的T-PLL病例中检测到TP53基因缺失，而14%的病例存在TP53基因突变，T-PLL病例伴TP53基因缺失或突变均提示疾病预后差。Stengel等[18]应用二代基因测序技术检测T-PLL病例，发现约75%的病例存在JAK/STAT通路的激活，且T-PLL病例伴JAK3基因突变提示疾病预后差。本组2 例TCR基因重排均为阳性且染色体核型为正常核型。例1通过二代基因测序检测发现有STAT5B、JAK3、ATM基因突变；例2通过FISH检测发现TP53基因缺失阳性，二代基因测序结果提示TP53基因突变。本组2 例细胞遗传学检查结果与目前国外文献报道结果基本一致，T-PLL病例存在TP53基因异常表达，提示预后不佳，生存期短，本组例2 有TP53基因异常表达，生存期仅1 个月。

T-PLL属于罕见病例，目前尚无治疗指南。阿仑单抗是治疗T-PLL效果最佳的药物，它是一种针对表面CD52抗原的完全人源化的IgG1抗体，几乎所有的T-PLL细胞表面都表达CD52，Dearden等[4,19]报道应用阿仑单抗治疗T-PLL总体反应率（ORR）高于90%，无进展生存期（PFS）在8～11 个月。尽管ORR较高，但患者仍会复发，有应答者缓解的中位持续时间少于2 年。因此，完全缓解的患者应考虑进行异体干细胞移植（allo-HSCT）巩固治疗。尽管治疗相关死亡率和复发率仍然很高，但大约1/3的患者可以通过allo-HSCT获得长期生存[20]。欧洲血液和骨髓移植学会的一项前瞻性研究[21]结果表明，接受包含至少6 Gy全身照射作为移植预处理的患者复发率较低，对于无供体来源的患者，自体干细胞移植也是一种选择，可以明显延长PFS。复发后，T-PLL的预后很差，再次使用阿仑单抗仍有约50%的患者对其有反应，但总体PFS较短。通过体外药敏研究探索治疗T-PLL的新的靶向药物，新的药物如BCL-2抑制剂、HDAC抑制剂和JAK3抑制剂可能对T-PLL有治疗作用[22]，将来需要更多的前瞻性临床研究来提高疗效。