服用甲巯咪唑致胰岛素自身免疫综合征患者1例护理

姚红萍

胰岛素自身免疫综合征（IAS）又称平田病（Hirata's disease），是由于血清中内源性胰岛素诱导的高效价胰岛素自身抗体（IAA）和高浓度免疫活性胰岛素相互作用所引起以反复性、严重自发性低血糖为特征的一种罕见自身免疫性疾病[1]。当触发因素作用于潜在的易感基因背景时极易诱发IAS，其中含巯基药物被认为是暴露与IAS发展有关的药物。反复低血糖会引发患者认知功能障碍，导致大脑注意、记忆、语言、思维等异常，并增加心血管疾病发生率及病死率，加重疾病躯体症状[2]。以反复低血糖为主要表现的IAS具有较差的规律性和特异性，易出现误诊和漏诊，且缺乏确定的特定治疗方法，从而增加临床精准护理难度[3-4]，因此临床医护人员及时发现、及早治疗以及实施精准护理极为重要。我院于2021年4月收治1例因甲状腺功能亢进症外院服用甲巯咪唑诱发胰岛素自身免疫综合征的患者，经综合治疗和精准护理，患者低血糖症状迅速纠正，躯体症状恢复良好。现将护理体会报道如下：

1 病例资料

患者男，38岁，于2021年3月4日因心慌不适伴有食欲亢进就诊于当地医院，诊断为甲状腺功能亢进症，予以甲巯咪唑（1天3次，1次10 mg）联合普萘洛尔（1天3次，1次20 mg）口服治疗，服药后出现全身皮疹于3月22日前往当地医院就诊考虑甲巯咪唑过敏予以停药后改用丙硫氧嘧啶口 服（1天3次，1次100 mg）。2021年3月26日中午12点左右无明显诱因下骑车过程中突发双下肢乏力，再次就诊于当地医院，住院期间双下肢乏力症状自发缓解，于次日凌晨0点左右无明显诱因下突发意识不清，予以镇静处理。2021年4月4日以“甲状腺功能亢进症1月余，反复意识不清3天”为主诉收治我院ICU，经抗感染、脱水降颅压、呼吸机呼吸支持、营养神经、抑酸、补液等综合治疗后呼吸、循环稳定，转入我科进一步诊治。自发病以来，患者有心慌不适、食欲亢进等症状，精神状态及体力一般，睡眠良好，大小便正常，体质量无明显变化。

患者入院时查糖化血红蛋白（HbA1c）6.90%，糖尿病自身抗体系列：抗胰岛素抗体:阳性+++。住院期间多次进行胰岛素C肽释放试验检查，结果示：胰岛素显著升高，最高胰岛素值达1344.56 pmol/L，C肽最高2.21 nmol/L。治疗过程中频发低血糖，最低静脉血糖：1.25 mmol/L。排除胰岛β细胞瘤、B型胰岛素抵抗综合征、糖耐量受损及早期糖尿病等疾病，考虑患者既往因甲状腺功能亢进症有甲巯咪唑用药史，且服药后出现反复低血糖和意识丧失等临床表现，结合入院后血胰岛素水平、胰岛素C肽、胰岛素自身抗体等结果，均符合IAS诊断标准[5]。

2 治 疗

患者入院后于4月7日加用阿卡波糖50 mg tid口服，4月9日将阿卡波糖调整为100 mg tid口服，剂量调整后患者反复低血糖症状逐渐控制（见图1），至4月12日病情稳定行放射性核素碘131治疗。放射性核素碘131治疗后于4月14日加用醋酸泼尼松10 mg tid口服，未再出现低血糖症状。4月20日患者病情稳定，带药出院。随访6个月未出现低血糖症状。

3 护 理

3.1 指导正确合理用药 对有明确药物诱因的IAS患者，首先应及时停止使用相关药物。本例嘱患者避免再次使用含有巯基的药物，以避免低血糖症状的再次发生。停用诱发药物后需调整血糖波动，应用α-糖苷酶抑制剂与第一口饭同嚼服以延缓因葡萄糖摄取过多而引发的低血糖。严重低血糖发作时需静脉注射葡萄糖。鉴于IAS的自身免疫性质，医嘱口服皮质类固醇激素以消除低血糖症状[4]。服用激素需关注有无水钠储留、感染，同时注意饮食控制。

3.2 实施个体化饮食方案，调整饮食结构 饮食干预是调整血糖波动的重要基石。IAS典型表现是高胰岛素血症性低血糖，低血糖发作与进餐有关，多数患者出现餐后反应性低血糖，包括早期餐后高血糖和随后的反应性低血糖。这是因为患者在进餐或口服葡萄糖后，胰岛素自身抗体与胰岛素的快速结合，导致激素的生物活性下降，这反过来又导致胰岛素分泌延长，而形成的胰岛素自身抗体复合物在餐后3～4 h后分解，释放大量胰岛素，从而导致低血糖[6]。通过调整饮食结构，予高蛋白、高纤维以及低碳水化合物饮食并少食多餐可避免肌肉蛋白分解、增加饱腹感并延缓胃排空，从而减少因餐后高血糖引起的胰岛素释放[6]。

玉米淀粉是从玉米中提取的一种抗消化的葡萄糖聚合物，在食用过程中通过提供可持续的葡萄糖供应延迟肠道吸收，避免餐后血糖峰值。本例患者由内分泌科医生、糖尿病专科护士、营养师、患者及其家属共同制订四餐式饮食方案并记录饮食日记，同时兼顾低碘饮食。在动态追踪血糖波动趋势下，根据夜间低血糖发作次数，指导患者睡前饮用50 g玉米淀粉水溶液混合物。本例通过实施个体化饮食方案，在治疗过程中低血糖的发生概率大大降低，提高了患者的生活质量。

3.3 强化血糖监测，建立个体化的血糖控制目标 反复发作的严重低血糖是IAS的特征性表现，且其低血糖症状缺乏特异性，发作时间无明显规律。避免低血糖的关键在于强化血糖监测，建立个体化的血糖控制目标。通过连续的血糖监测系统，监测可能会出现的高血糖和低血糖水平警报以及血糖趋势信息，迅速识别低血糖发作并提高患者自我监测的依从性，有助于降低糖尿病患者HbA1c浓度。闪光血糖监测（FGM）是一种间歇扫描的连续监测系统，可用于频繁监测血糖浓度，通过低成本的非侵入性工具减少指测血糖的负担，增加监测简单性并降低成本，是一种成功应用于IAS管理的监测工具。本例参考2015年版《中国血糖监测临床应用指南》[6]，根据患者病情的实际需要决定血糖监测的频率和时间，患者入院时HbA1c未达标，在治疗前期需连续监测血糖3天，每天监测7点血糖，包括早餐前后、午餐前后、晚餐前后和睡前，基于安全的前提下，在获得充分的血糖数据后，将HbA1c目标设定在7%～9%。患者入院后即使用瞬感连续血糖监测，同时配合毛细血管血糖和静脉血糖监测动态了解血糖变化，以便及时发现低血糖现象并给予处理。针对本例患者，指导其加强自我血糖监测，帮助理解保持血糖控制的重要性，教育正确识别低血糖的症状和体征，并制定个体化监测方案，确保低血糖风险的最小化。

3.4 甲亢及甲亢放射碘治疗相关护理 甲状腺功能亢进患者常因甲状腺激素释放过多引起身体机能和交感神经异常兴奋引发代谢代谢活动增加，且甲状腺激素会减低胰岛素敏感度，加快肝糖原分解，进而造成血糖不稳，出现餐前或者夜间低血糖，而Graves病与IAS相互影响，往复循环，加重患者的机体损害[7]。放射性核素碘能够有效地降低甲状腺激素合成量，减轻甲状腺组织的破坏程度，具有安全、经济简便、治疗效果好等优点，已成为大多数成年Graves患者治疗的重要手段。针对Graves病合并IAS的患者，在纠正并预防低血糖发作时还需行放射性核素碘131治疗[3]。在放射性核素碘131治疗前监测患者生命体征的变化，尤其关注心率和血压。同时，进一步进行心电图检查以避免出现房性心律失常，指导患者不要揉压肿大甲状腺。治疗后指导患者适量饮水，2 h后可以进食。指导甲状腺功能亢进症症状有无进一步加重表现：食欲亢进、体质量减轻、心悸、手指震颤、呼吸困难、疲劳、腹泻、热不耐受和出汗等，强调日常生活中应注意休息，防止感染，避免劳累和精神刺激。出院后随访内容包括患者的症状和体征、实验室检查如FT3、FT4、TSH等。本例患者在治疗后1～6个月内进行随访并指导患者常规复诊，密切观察患者的病情变化。该患者放射碘治疗后生命体征平稳，未发生甲亢危象。

3.5 心理护理 患者反复低血糖发作直接影响行为管理和生活质量，担忧、恐惧情绪和痛苦相关经历可能会诱发或加重病情。通过加强与患者沟通，向患者说明疾病和情绪的关系，为其提供信息和行为管理计划，提高治疗积极性；鼓励患者积极参与社会活动，多与家人同事、朋友沟通，获取社会支持，以利于康复。

总之，IAS患者在反复低血糖发作的同时常伴有糖耐量减低，胰岛素与自身抗体结合和解离不受血糖调控，造成反复低血糖与高血糖并存。因此，要求护理人员应具有高度的责任心，扎实的糖尿病及相关疾病知识，掌握病情观察重点，及时处理应对突发事件的发生，保障患者安全；根据患者的特点制定个体化健康教育计划，让患者及其家属掌握疾病相关知识；同时，关注患者心理状态，缓解其焦虑情绪，促进患者的身心康复。