完全性前置胎盘伴瘢痕子宫并发产后DIC 1例的护理体会

黄 蕾 徐 栩 姚秀英 耿 丽 姚 红

前置胎盘是指妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段或胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，位置低于胎先露部，是一种危险性极高的不良妊娠[1]。瘢痕子宫主要原因是剖宫产术、肌壁间肌瘤剔除术、子宫穿孔或者破裂修补术、子宫成形术等所致，其中剖宫产是主要原因[2]。近年来剖宫产率逐年升高[3]，有研究[4]表明，前置胎盘的发生率与剖宫产密切相关。完全性前置胎盘合并瘢痕子宫者，如果胎盘附着于瘢痕处，多为凶险性前置胎盘，临床常发生产后大出血，危及母婴的生命安全。吴丽珠等[5]研究表明瘢痕子宫合并前置胎盘的产妇行剖宫产术的临床结局也不乐观。我科于2018年10月31日收治1例完全性前置胎盘伴瘢痕子宫并发产后DIC（弥散性血管内凝血）的危重患者，经ICU及多学科合作治疗和精心护理，患者36天后康复出院。现将护理体会报告如下：

1 临床资料

患者，女，41岁，2006年行剖宫产术。2018年10月27日因孕37周，瘢痕子宫、发现完全性前置胎盘3月余入院待产。10月31日行子宫下段横切口剖宫产术，术中出血800 mL，术后安返病房。术后6 h后患者脉搏125次/min；血压80/57 mmHg，阴道出血100 mL，床边腹腔抽出不凝血。立即急诊行剖腹探查+次全子宫及双侧输卵管切除术，并腹腔纱布压迫止血。术中出血约6000 mL，共输注红细胞39 U；机采血小板1 U；手工血小板10 U；冷沉淀34 U；血浆4000 mL；凝血白蛋白10支；纤维蛋白原8 g；凝血Ⅶ因子6 U。术中LAC17.1 mmol/L，APTT＞180 s，D-D二 聚 体 ＞20 mg/L，考虑患者失血性休克、酸中毒、DIC，病情危重转入重症医学科，APACHE评分11分，SOFA评分10分。11月1日患者无小便，肾功能损害，肌红蛋白升高，予床边行CRRT治疗。11月11日患者肌酐下降至244 umol/L，予停CRRT治疗。11月26日转至普通病房，于12月6日痊愈出院。

2 病情观察及护理

2.1 观察出血情况 该产妇在术中、术后出现大出血、DIC现象。11月1日8时转入ICU，入科时患者腹部切口可见出血，医生予床边持续按压止血中，胃肠减压应用中引流出咖啡色液体，带入双侧腹腔引流管引流出血性液体，尿管内也可见肉眼血尿；入科后医嘱立即给予NS 50 mL+肝素0.5 g组液泵入，每10 min观察患者腹部切口、会阴部出血情况及各个引流管引流液情况，称重法评估测量纱布、敷料及尿垫出血量；腹部切口出血好转后，停止切口按压止血，予纱布覆盖，外观干燥，无明显渗血；每30 min观察患者腹部切口、会阴部、各穿刺点出血情况及各个引流管引流液情况，如实记录出血量统计一览表，方便各科医生会诊查看；密切监测患者凝血指标，遵医嘱暂停肝素组液，应用鱼精蛋白及纤维蛋白原。次日8点患者腹部切口敷料未见液体渗出，左侧腹腔引流液为980 mL，右侧腹腔引流液为25 mL，尿管内未见肉眼血尿。第4日右侧腹腔引流液为0 mL，第5日左侧腹腔引流液0 mL，医生予床边相继拔除两根引流管。对于产妇羊水栓塞继发DIC，临床观察重点在于切口及会阴部、腹腔引流管有无活动性出血；但是DIC的出血是全身性的，更应注意其生命体征及各导管穿刺处、胃肠减压等易被忽视的部位有无出血。在患者应用特殊抗凝药物期间更要精密及仔细观察出血情况，并动态追踪患者各项检查值变化。

2.2 血液净化治疗护理 患者入科后无尿，遵医嘱予行血液净化治疗，抗凝模式为无抗凝。密切观察滤器凝血情况，每1 h强光手电筒观察一次滤器情况并实时记录，发现2级凝血立即汇报医生，遵医嘱下机。患者每次上机前回抽股静脉双腔观察有无血栓形成：每侧腔内首次各回抽5 mL血液分别均匀滴在干燥纱布上，发现细小血栓继续回抽观察直至无血栓。该患者共行6次血液净化治疗，每次运行时间在8～16 h。机器运转顺利，4日后患者尿量540 mL，后续每日尿量波动在200～4100 mL；患者各项检查结果对比见表1。

表1 患者治疗前后的各项检查结果比较（±s）

表1 患者治疗前后的各项检查结果比较（±s）

注：因治疗前检查8次，治疗后检查7次，前后检查次数不一致，配对属性较弱，故采用两独立样本t检验

指标 治疗前(n=8) 治疗后(n=7) t P谷丙转氨酶 985.57±747.55 9.29±18.06 3.693 0.008谷草转氨酶 823.43±912.82 16.71±3.28 2.500 0.041总胆红素 27.41±5.24 26.76±3.78 0.272 0.790总蛋白 51.47±5.98 48.39±2.23 1.353 0.209肌酐 275.57±112.98381.43±110.45-1.8290.089红细胞 3.08±0.23 2.91±0.38 1.065 0.305血红蛋白 92.43±6.82 84.43±9.25 1.924 0.075血小板 49.43±16.89 101.00±34.21-3.6210.006 APTT 40.90±15.46 50.57±6.54 -1.6120.139 D=D 16.00±4.55 6.96±3.31 4.339 0.001

2.3 大量输血的护理 大量输血方案 （MTP）抢救的患者凝血功能和内环境恢复相对较快，显著改善患者抢救时和复苏后的实验室指标[6]。患者在术中止血时输注大量血制品，患者血压在小剂量升压药维持中血压波动在120～130/65～75 mmHg，心率波动在66～81次/min。入科后第2日输注手工分红细胞4 U、血浆600 mL、机采血小板1 U。患者输血时依血制品种类输注，遵医嘱先输注冷沉淀、纤维蛋白原等，继而交替输注红细胞和血浆，利用短暂时间尽可能的给血制品复温，输注过程中体温36 ℃～36.8 ℃，严密监测患者血气结果，查看血钾及血钙，遵医嘱输血中补充葡萄糖酸钙2 g。冷沉淀及纤维蛋白原单剂量少，每袋为25～30 mL，严密注意输血时间，输完时及时终止，防止发生空气栓塞。

2.4 床边超声的应用 床边B超作为病情观察的一种手段已广泛应用于临床中。患者入科时应用B超机查看患者膀胱，确认患者无尿，立即汇报医生进一步处理。患者早期肠内营养后每2 h监测患者胃残余量，根据患者胃残余量制定肠内营养计划，随时更改喂养制剂类型及量；在患者胃液增多时随时监测及引流，防止患者胃潴留及误吸的发生。患者入科第2日凌晨床边B超检查发现患者腹腔积液最深处约80 cm，床边B超室医生给予定位，班班交接，床边护士交接时B超监测交接定位及深度，发现明显改变立即汇报医生；17时30分，医生于床边行B超定位下腹腔穿刺置管引流术，回抽可见血性液体，予密切观察；22点患者左侧胸腔显示深约16 mm液体暗区，右侧胸腔显示约25 mm液体暗区，医嘱予密切观察，防止大出血，胸腔B超观察立即纳入病情观察项目及班班交接。床边B超是病情观察的一项有效手段。

2.5 呼吸序贯治疗护理 采用加温湿化序贯性护理有利于纠正低氧血症，可改善患者呼吸功能[7]。患者从手术室转入时即带入口插管接呼吸机辅助呼吸，呼吸机模式给予同步间歇指令通气（SIMV），潮气量500 mL，氧浓度80%，呼吸频率15次/min，PEEP 5 cmH2O。根据患者情况逐步下调呼吸机参数，第2日9点准医嘱予床边试脱机，脱机失败，遵医嘱予压力控制模式，呼吸频率15次/min，氧浓度 100%，PEEP 10 cmH2O，AC 15 cmH2O。11月5日呼吸机参数逐渐下调至氧浓度40%，PEEP 6 cmH2O，AC 13 cmH2O；9点医生予床边试脱机并拔管，用高流量鼻塞吸氧，氧流量为55 L/min，氧浓度60%。11月6日遵医嘱改鼻塞吸氧4 L/min，患者血氧饱和度波动在96%以上，呼吸平稳。

2.6 腹泻的护理 患者在11月4日开始出现腹泻现象，日解6次黄色稀水样大便共1100 mL。11月4日-21日，每日腹泻次数4～10次，大便量在550～2080 mL。大便菌群分析可见真菌孢子，遵医嘱给予蒙脱石散对症处理。蒙脱石散给药时告知患者需要前后禁食1小时。11月4日患者腹泻时用盐水冲洗外阴，待干后应用皮肤液体敷料。11月5日患者腹泻无好转，肛周红，沟通后立即给予基础护理后应用造口袋接低负压持续引流。患者存在胃肠道功能紊乱，遵医嘱口服米汤，每次50 mL慢慢增加到200 mL，并逐渐过度到流质、半流饮食、少油高纤维的食物。患者于11月22日开始解软便共3次150 g，11月23日解软便1次100 g。

2.7 心理护理 患者入科时麻醉未醒，医嘱予镇痛镇静并予麻醉电生理监测，麻醉电生理监测显示为74～91。患者职业为教师，沟通、接受能力强；11月2日开始每晨唤醒，告知患者已转入ICU，病情已往好转方向发展，新生儿情况良好，宽慰患者，建立信心，并告知患者全身管道的重要性。在进行各种操作前即使患者处于镇静状态亦告知患者，减少恐惧紧张状态。患者清醒后，治疗间期，让1名家属带口罩帽子及穿隔离衣做好防护的情况下探视，并携带新生儿的照片及视频播放给产妇，感受家人的支持和温暖，改善心情，建立信心。

3 小 结

随着剖宫产技术的不断成熟及各种社会因素使得剖宫产率不断上升，伴随二胎政策的开放，瘢痕子宫合并前置胎盘的发生率日益增加，凶险性前置胎盘是产科急症，病情危重，及时转入ICU治疗是提高抢救成功率的关键。严密的病情观察、应用护理超声新技术、大量输血并发症的预防、血液净化治疗、抢救中营养供给及腹泻护理都是产妇抢救成功重要环节；心理干预及家庭支持，对满足患者的心理需求，建立信心非常重要。患者于产后26天好转，转产科进一步治疗，于产后36天痊愈出院。后期通过电话回访，母子身体状态良好。