上前牙轴向夹角和牙槽骨垂直距离的螺旋CT测量与种植应用分析

韦丽宾 王璞 赵云转 于阳阳 陈晨 杨英军 曹宇皎

选择口腔种植修复牙列缺失已被越来越多的患者所接受[1]。由于上颌前部的位置比较突出，不同的人在微笑、言语等功能活动时会展现不同的自然美，自然暴露不同程度的牙、牙龈甚至牙槽黏膜[2]。国际著名种植专家Buser等[3]指出，美学区种植牙受牙槽骨骨量的情况、骨质密度、牙龈软组织类型、种植的时机、医生的个人能力等等诸多不可预测的因素影响，属高风险复杂病例。Furhauser等[4,5]还提出关于牙种植的红色美学和白色美学。毫无疑问，这就给上颌前牙美学区的种植修复带来更多的挑战。有研究表明：上颌中切牙约在0.5%～16%的恒牙列受外伤脱落中是最为常见[6]。上前牙外伤和无法修复的牙根龋坏等其他原因造成的上前牙缺失极大影响患者工作生活，患者有着极为迫切的修复要求，首选即刻种植修复缺失牙列为越来越多的医生和患者所推崇。随着CT检查的普及，特别是近几年来锥形束CT(CBCT)和多层螺旋CT(MSCT)的发展和软件的开发，在种植学领域中三维精确图像CT得到飞速发展，种植前获得相关解剖因素详细数据的获得为种植成功提供了可靠的保障[7-9]。上前牙种植风险高，难度大，术前全面了解供植区的种植条件尤为重要，本实验采用螺旋CT测量上前牙轴向夹角和牙槽骨垂直距离统计不同牙组进行分析比较，为上前牙美学区种植提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 在2016年1月至2018年1月收集华北石油管理局总医院60例符合入组标准患者的资料。其中男32例，女28例；年龄20～60岁，平均年龄(37.05±9.99)岁。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①男女均可，年龄20～60岁；②上颌骨无骨折无骨质；③上前牙无严重牙周病；④无深覆颌、深覆盖无严重牙列拥挤。

1.2.2 排除标准：①上前牙埋伏于上颌骨者；②梨状孔和上颌骨占位性病变者；③有伪影者；④上颌骨，梨状孔和上前牙显示不清晰者；⑤上颌骨和上前牙左右不对称者。

1.3 数据采集及测量方法 采用64排螺旋CT(LightSpeed VCT美国GE公司)进行扫描，扫描要求：患者取仰卧位，头架固定头颅位置，嘱患者禁动；口中轻含无菌纱布块使上下颌稍分开，眶耳线为扫描基准线。扫描参数：扫描范围为眉弓至下颌骨下缘，球管电压：120.0 kV，球管电流：250 mAs，机架转速0.35s-rot,准直器宽度40 mm (0.625×64),standard模式，扫描层厚5.0 mm，间距5.0 mm,以0.625 mm层厚，0.625 mm间隔重组图像，并将重组图像数据传输至AW4.4工作站进行测量，用DICOM格式保存数据。选取经过牙体长轴的唇舌向剖面作为截面，测量位点：牙体长轴与上牙槽突长轴的夹角，简称轴向夹角；上前牙牙骨质釉质界(cement-enamel junction)CEJ到梨状孔下缘的距离，对每例患者13～23共6个牙齿进行测量，共选择360颗牙齿，每个部位测量3次，取其平均值。见图1、2。

图1 轴向夹角 ∠ABC为牙槽突角度，BD为∠ABC的角平分线，即牙槽突长轴，F线段为牙体长轴，二者相交形成∠FGD，即为牙体长轴与牙槽突的轴向夹角

图2 垂直距离 A点为上前牙牙骨质釉质界(cement-enamel junction，CEJ)，B点为梨状孔下缘

2 结果

2.1 不同牙位的轴向夹角比较 同名牙左右侧别差异无统计学意义(P>0.05)。按不同牙位分为3个组别，即中切牙组、侧切牙组、尖牙组，3组的轴向夹角比较，差异有统计学意义(F=55.717,P<0.01)，中切牙组和侧切牙组分别与尖牙组比较，差异有统计学意义(P<0.01)，即中切牙组和侧切牙组的轴向夹角均显著小于尖牙组，而中切牙组与侧切牙组组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 不同牙位的轴向夹角比较

2.2 不同牙位的牙槽骨垂直距离比较 按不同牙位分为中切牙组、侧切牙组、尖牙组，3组牙槽骨高度比较，差异有统计学意义(F=71.619,P<0.001)，中切牙组、侧切牙组、尖牙组牙槽骨垂直距离依次增加，差异均有统计学意义(P<0.001)。见表2。

表2 不同牙位的牙槽骨垂直距离比较

3 讨论

伴随着口腔种植技术逐步成熟，医患双方对种植治疗效果的要求明显提高，种植体骨结合的状态、修复体与咬合、软组织的质与量直接关系到口腔种植成功与否[10,11]。在生理情况下，上颌前部与后部的牙槽突轴向存在差异，导致牙齿长轴不同，前牙区牙槽突唇向倾斜。上颌前牙牙根和牙冠并非在同一长轴上，牙根长轴与牙槽突的长轴大致相同，但存在一定角度。王艳辉等[12,13]分别应用螺旋CT对上颌前牙的倾斜度与上下颌牙和牙槽骨的夹角进行测量，结果表明天然牙根与牙槽突轴之间存在一定的角度，但大多<20°。中切牙和侧切牙的轴向夹角都<20°，中切牙组和侧切牙组的轴向夹角都显著小于尖牙组，而中切牙组与侧切牙组间差异无统计学意义(P>0.05)。这可能是因为尖牙位于上前牙弓的转角处，比切牙和侧切牙更靠近唇部，有支持口角的作用。而中切牙与侧切牙大致位于牙弓的前部略平直处，因此测量的数值比尖牙组小。

上颌前牙区种植时，因为梨状孔的存在，导致牙槽骨的高度有限。术前准备不充分，术中操作不当，或植入过深等因素会导致穿通鼻底。姚小武等[14]曾对20例成年男性国人新鲜湿性头颅标本，观测梨状孔的形态、测量高度、底边的宽度、底边与牙槽嵴顶的距离等，测得梨状孔底中点至中切牙间牙槽嵴顶(上颌牙槽嵴中点)的距离为(20.44±2.16)mm。徐宁等[15]通过X线卡氏位片对梨状孔的横径、底边等进行测量，横径为(28.5±2.3)mm。李琼等[16]用螺旋CT对30例成年蒙古族人进行根尖至梨状孔底距离的测量，结果显示蒙古族女性的上颌各前牙根尖至梨状孔底的距离中，尖牙最小，依次是中切牙、侧切牙；而蒙古族男性侧切牙距离最小，依次是中切牙、尖牙。种植体颈部上缘在邻牙的釉牙骨质界下2～4 mm，因此本研究将釉牙骨质界作为测量标点，结果表明，不同组别的牙槽骨高度分别为：中切牙组(18.84±1.92)mm；侧切牙组(19.52±2.36)mm；尖牙组(22.84±2.06)mm。经统计学分析，此结果表明：中切牙组与侧切牙组无显著差异(P>0.05)，但二者分别与尖牙组有统计学差异(P<0.001)。考虑到梨状孔下缘可能为W形，两侧比中份位置偏高有关。 纳入病例中，在测量尖牙组别时有31个病例未在CT剖面见到梨状孔下缘，未测得尖牙组数据62个。分析原因：测量时延尖牙牙体中轴线做矢状面进行测量，尖牙可能位于梨状孔底边两侧有关。失牙后骨改建活跃，尤其在牙齿缺失后的数月内牙槽骨在垂直向和水平向吸收明显，此时选择种植只能依据现有的骨条件进行术前测量选择合适的种植方式，这样受到骨条件等各种原因的限制，增加种植难度，杨凯等[17]利用64排双源螺旋CT对上颌骨进行扫描，获得图像后进行三维模型重建并测量与种植相关的解剖结构，笔者建议上前牙区的种植手术中应当以上前牙区牙槽骨前壁为参考标志。种植医生往往为了追求合适的角度造成骨穿或者种植失败。

种植的最佳目标是还原患者的天然牙状态，种植术前评估参照天然牙的自然状态在术中实施以尽可能达到仿真效果，因此了解正常国人的牙槽骨情况是非常有意义的，天然牙的轴向及唇侧骨壁的厚度等相关数据为种植提供参考。本测量结果可为即刻时种植体植入深度和选择植体长度提供临床参考以及还原天然牙的状态提供数据参考。