快速康复外科理念在退变性腰椎侧凸行长节段固定融合术患者中的效果研究

韩莹 黄洁 李盼 闫硕

随着社会老龄化进程的不断推进及人们生活方式、工作模式的转变，退变性腰椎侧凸的发病率不断升高，其引起的神经根性疼痛、顽固性腰背痛、腰腿疼痛及间歇性跛行等严重影响患者的身心健康及生活质量[1]。随着外科手术技术的不断提高，目前倾向手术治疗者逐年增多。传统术式创伤大、出血量多、患者术后恢复较慢，随着微创外科理念的日益深入人心，脊柱微创手术得到越来越广泛的应用，但即使采用微创术式，术后患者仍会存在一定的机体功能障碍和疼痛情况，且此病好发于老年人群，老年患者多合并基础疾病，对于手术的耐受能力较低，术后并发症发生率较高，影响患者预后，需要配合有效的护理方式才能保证患者的临床疗效，促进患者术后康复[2,3]。快速康复外科(ERAS)是指在围术期应用具有循证医学证据的医疗决策，优化围术期相关处理措施，从而减少手术并发症，促进器官功能恢复，改善患者预后[4]。本研究选取北京积水潭医院脊柱外科收治的退变性腰椎侧凸患者共160例，观察ERAS护理对退变性腰椎侧凸行长节段固定融合术的实践效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究选取2017年1月至2019年2月在北京积水潭医院脊柱外科行长节段固定融合术治疗的退变性腰椎侧凸患者。将2017年1月至2018年1月符合纳入及排除标准的80例患者纳入对照组，实施传统围术期护理；2018年2月至2019年2月符合纳入及排除标准的80例患者纳入研究组，实施ERAS理念下的围术期护理。研究组中，男47例，女33例；平均年龄(55.7±5.1)岁；平均病史(4.0±1.0)年；合并原发性高血压35例，2型糖尿病24例，骨质疏松56例。对照组中，男42例，女38例；平均年龄(56.2±5.5)岁；平均病史(3.8±1.2)年；合并原发性高血压33例，2型糖尿病28例，骨质疏松54例。2组患者的性别比、年龄等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①无手术禁忌证；②患者信息、临床病例资料完整；③术后生命体征平稳，配合治疗者；④签署知情同意书者。

1.2.2 排除标准：①合并心、肺、脑、肝、肾等重要脏器严重功能不全者、血液系统疾病者或患有全身性严重疾病无法耐受手术者；②术后出现严重并发症者；③合并感染、恶性肿瘤者；④有DVT、脑脊液漏或医生认为不适宜下地的患者；⑤认知语言功能障碍者等。

1.3 方法 2组患者采取的手术方式和麻醉方式相同，均行后路减压椎弓根螺钉联合长节段固定融合术，由同一术者完成，且均为静脉吸入复合全身麻醉。

1.3.1 对照组：患者给予传统的围手术期护理措施。术前全面评估患者术前状态及基础疾病，采用书面材料结合口头讲解手术及麻醉的方法，为患者进行健康教育，同时给予心理安慰。术前晚进行常规灌肠，常规留置导尿管。术前8 h禁食水。术后做好并发症防治措施。术毕回病房，去枕平卧6 h，麻醉清醒后6 h常规进流食，给予自控镇痛泵进行镇痛，术后2 d拔除尿管，开始床上坐起活动、早期卧位康复训练等功能锻炼，术后3～4 d指导患者进行下肢功能锻炼，佩戴支具下床。

1.3.2 研究组：患者给予ERAS护理。术前全面评估患者状态及基础疾病，详细为患者讲解手术、麻醉过程，从而提升患者对脊柱微创手术的了解程度，减轻患者术前对手术的恐惧和焦虑等负向心理状态，充分向患者讲解ERAS围术期护理理念，提高其认知度和配合度，鼓励患者战胜疾病的信心。从入院即开始呼吸道训练，指导患者深呼吸及有效咳嗽的方法，预防术后肺部感染。术前3 d指导患者床上排尿排便的方法和技巧，以免因术后体位改变不能自行排尿。术前的肠道准备：术前1 d口服乳果糖，3次/d，15 g/次。术后积极采用多模式镇痛，以NSAID(以选择性COX-2抑制剂为首选)+弱阿片类药物为主，对于夜间疼痛加重的患者，给予肌内注射或口服镇痛药物。患者术后麻醉清醒后，若无腹胀、腹痛、恶心、呕吐等消化道症状，可头颈下枕枕，少量多次饮用温开水，术后4 h即可进食高蛋白、低脂肪、富含维生素及微量元素的促排气营养液，术后第1天开始正常饮食。指导患者或陪护人员进行腹部按摩，减少胃肠道术后并发症发生率。鼓励患者术后4 h翻身侧卧，避免皮肤压力性损伤；卧床期间指导患者进行主动、被动运动，如双下肢踝泵运动、直腿抬高运动等，积极开展早期功能锻炼。术后1 d 拔除尿管，佩戴支具下地活动。

1.4 观察指标 (1)2组患者手术及住院一般情况比较；(2)采用视觉模拟评分(VAS)比较2组患者手术前后的疼痛情况，评分越低提示疼痛情况越轻；(3)2组患者术后并发症情况比较；(4)采用自制护理满意度评分量表，调查并比较2组患者对围术期护理的满意度，分为非常满意、基本满意、一般满意和不满意，满意度=(非常满意例数+基本满意例数)总例数×100%。

2 结果

2.1 2组患者手术及住院一般情况比较 研究组患者术后进食时间，首次下床时间以及住院时间均明显短于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者手术及住院一般情况比较

2.2 2组患者手术前后疼痛情况比较 研究组患者术后24 h，术后3 d以及出院时VAS评分均明显低于对照组(P<0.05)。见表2。

2.3 2组患者术后并发症发生情况比较 研究组并发症发生率6.25%，明显低于对照组的17.5%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表2 2组患者手术前后疼痛情况比较 n=80，分,

表3 2组患者术后并发症发生情况比较 n=80，例

2.4 2组患者护理满意度比较 研究组患者护理满意度明显高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者护理满意度比较 n=80，例

3 讨论

退变性腰椎侧凸的临床主要症状为顽固性腰背痛、神经源性跛行、下肢放射性疼痛等，好发于老年人，随着我国社会人口的老龄化，研究显示，退变性腰椎侧凸的发病率明显升高[5]。目前，服用镇痛药物、按摩、理疗、减少活动、封闭等保守性治疗退变性腰椎侧凸的疗效不甚理想，对于改善腰痛等症状不明显，部分患者出现病情迁延不愈及加重等情况，症状严重者需进行手术治疗[6]。

近年来，随着微创脊柱外科手术技术的不断进步以及微创理念的日益深入人心，微创术式由于创伤较小，术后康复快等优势，得到越来越广泛的应用和关注。在退变性腰椎侧凸的手术治疗中，长节段固定融合术作为一种重要的术式，不仅能够有效缓解患者疼痛、麻木等临床症状，解除神经脊髓压迫，还能够提供脊柱局部稳定性，促进脊柱平衡重建。对于Cobb角度>30°的顽固性腰背痛以及伴有冠状位、矢状位失平衡的患者尤为适用[7,8]。但由于长节段固定融合术手术时间较长，术中出血量较多，较多的失血量可对器官功能造成损害[9]，因此，围术期护理对于患者的手术效果及预后具有至关重要的作用，应不仅局限于围术期护理方案的制订和实施，此外还应积极促进器官功能恢复，提高手术疗效，改善患者预后，加快术后康复，提高术后生存质量等多个方面。

ERAS理念最早是由丹麦医生Kehlet和Wilemore提出的，其核心在于采用循证医学证据对外科患者围术期进行干预和优化，采用多学科技术综合措施，达到减少手术刺激对患者造成的影响，促进术后恢复，降低术后并发症发生率，缩短住院时间，促进术后康复等目的[10]。由于该理念可明显加速术后康复，改善外科患者的预后，近年来受到越来越多的关注和认可。

ERAS理念主要是通过多模式、多学科协作，有效控制围术期的病理生理变化，在长节段固定融合术治疗退变性腰椎侧凸过程中，由于该手术时间长、出血量较大，术后恢复慢，康复时间长等因素，ERAS理念更显出其优越性与重要性[11]。本研究观察ERAS护理对于退变性腰椎侧凸患者长节段固定融合术的实践效果研究。主要措施为：术前加强心理护理，随着当前医学模式向“生物-心理-社会”的模式转变，心理护理发挥了日益重要的作用。多项研究表明，积极的心理护理不仅能够有效消除和改善患者的焦虑、紧张等负向情绪，同时能够提高患者对手术和治疗的依从性、认同感、配合度和面对疾病的信心。通过告知患者手术的预期效果及康复锻炼程序，可有效通过患者心理的改变达到生理的调整，从而达到手术的最佳疗效[12,13]。此外，术前的生理准备同样具有重要的临床意义。术前3 d通过对患者的饮食护理，指导患者选择高营养，易消化的食物，同时指导患者进行呼吸道功能训练，练习深呼吸及有效咳嗽的方法，减少肺部感染的发生率。术前1 d口服乳果糖15 g，3次/d，避免术后引起呕吐、恶心、腹胀等并发症发生率，通过饮食及用药指导，有效防止便秘的发生。此外，及早拔除导尿管，从而减少泌尿系感染以及重新置管对患者躯体造成的痛苦。

术后康复方法和理念主要包括术后疼痛管理、饮食指导、早期活动等。脊柱微创手术患者术后疼痛会使患者机体处于应激状态，其神经功能、内分泌功能及心理状态会发生一定程度的改变，不仅影响患者组织器官的正常功能，而且导致患者下床活动锻炼时间推迟，对患者的术后恢复及并发症的产生也会造成不利影响[14]。因此，本研究采取多模式镇痛方式，包括术前预防镇痛及术后有效镇痛等，通过有效的镇痛，提高患者术后的舒适度，尽可能改善患者的应激状态，帮助患者维持机体内环境的稳定，改善患者预后，减少术后并发症发生。在ERAS理念的指导下，患者在无恶心、呕吐、腹胀等胃肠道不良反应的前提下，全麻清醒后即可饮用温水，术后4 h即可进食，提倡给予清淡、易消化、高蛋白、富含维生素、纤维含量丰富的饮食，促进胃肠蠕动，促进排便。ERAS护理倡导的康复锻炼包括早期的腰背肌功能锻炼及早期下地活动。在疼痛评分为3分以下时，鼓励患者尽早开始进行功能锻炼，不仅能够促进为消化系统功能恢复，促进全身血液循环，防止深静脉血栓及肌肉萎缩的发生，利于患者缩短住院时间，降低医疗成本。

本研究结果显示，开展ERAS护理的研究组患者术后进食时间、首次下床活动时间、住院时间均显著少于对照组(P<0.05)，患者术后不同时间点的疼痛评分均显著低于对照组(P<0.05)，术后并发症发生率显著低于对照组，患者术后满意度明显提高。

综上所述，对于行长节段固定融合术治疗的退变性腰椎侧凸患者，ERAS护理能够减轻患者术后疼痛，促进患者康复，降低并发症发生率，缩短住院时间，提高患者满意程度，应用效果较好，具有临床推广意义。