超声多参数评分量表对颈动脉狭窄患者颈动脉支架植入术或颈动脉内膜剥脱术不良转归事件的预测价值

张 娟，李玉宏，冯 卫，宋平梅，孙连杰，线 滟

(1.锦州医科大学附属第一医院超声科，辽宁 锦州 121012；2.沈阳市第一人民医院电诊科，辽宁 沈阳 110041)

颈动脉狭窄是临床较为常见的缺血性脑卒中的直接危险因素，好发于中老年患者[1-2]。在对颈动脉狭窄患者的治疗中，主要采取支架植入手术或者颈动脉内膜剥脱术。在对患者进行支架植入手术后，术后5～10年的脑卒中发病率较高[3]，同时术后可能面临支架变性塌陷、血管内膜增生等问题。颈动脉内膜剥脱术可对患者颈内动脉上侧进行有效暴露，最大限度地保护患者神经功能，可有效降低急性脑梗死患者的不良预后[4-5]。但是两种方法各有利弊，在临床治疗中要根据患者的症状进行合理选择，以降低患者不良事件的发生风险。超声多参数评分量表是患者术中、术后实时监测的重要手段[6]，通过量化指标的分析，有助于临床医师及时有效地采取干预措施，降低不良事件的发生风险[7]。本研究分析超声多参数评分量表对颈动脉狭窄患者颈动脉支架植入术或颈动脉内膜剥脱术不良转归事件的预测价值，为临床治疗提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究为前瞻性研究，以2018年7月至2020年7月在我院进行颈动脉支架植入术或颈动脉内膜剥脱术的颈动脉狭窄患者150例为研究对象，其中男性83例，女性67例；年龄53～66岁，平均(60.56±2.09)岁；平均体重指数(24.46±1.69)kg/m2；糖尿病45例，高血压55例，高脂血症44例；术后1年内发生再狭窄、脑卒中或者死亡等不良转归事件患者35例，纳入转归不良组；术后1年内转归良好患者115例，纳入转归良好组。病例纳入标准：①所有患者均符合手术治疗指征[8]；②均经数字减影血管造影(DSA)确诊；③所有颈动脉狭窄患者均符合北美症状性颈动脉内膜切除试验(NASCET)法标准[9]。排除标准：①合并严重精神疾病患者；②无法配合本研究检查患者；③出血型脑血管病、颅内动脉瘤、脑动静脉畸形患者。两组患者性别、年龄、体重指数以及慢性病(包括糖尿病、高血压和高脂血症)情况比较差异无统计学意义(均P>0.05)。本研究均获得患者及家属知情同意并报医院伦理委员会批准。

1.2 研究方法 术前3 d，对患者进行双侧颈动脉超声检测。患者取仰卧位，充分暴露检查部位后头后仰。先对患者的颈动脉总体进行分析，随后对患者的颈内动脉颅外段进行扫描，发现狭窄部分后，分别对病灶部位的管壁以及管腔进行测量，记录血流动力学各项指标。术后1个月，再次对患者以上指标进行检测，同时根据患者血流动力学及形态学等多种指标对患者开展超声多参数评分量表分析。超声多参数评分量表包括10个指标：不稳定斑块积分比，分为<2.5、2.5～4.0以及>4.0三类；斑块最大偏心比，分为<3.0、3.0～6.0以及>6.0三类；斑块溃疡，分为有和无两类；斑块最大长度，分为<15.0 mm、15.0～30.0 mm以及>30.0 mm三类；斑块最大厚度，分为<15.0 mm、15.0～30.0 mm以及>30.0 mm三类；斑块面积狭窄率，分为<70%及≥70%两类；血管重构，分为正性重构(比值1.05以上)、无重构(比值0.95～1.05)以及负性重构(比值0.95以下)；僵硬指数，根据患者肱动脉收缩压及舒张压情况分为<2.5、2.5～4.0以及>4.0三类；狭窄处峰值流速，分为<2.5 m/s、2.5～4.0 m/s以及>4.0 m/s三类；阻力指数，分为<0.65、0.65～0.75以及>0.75三类。根据患者以上10个指标进行赋值并计算OR值，OR值<0.3，提示与结局无关联性，赋值0分；OR值在0.3～3.0提示与结局无明显关联，赋值1分；OR值在3～10提示与结局明显关联，赋值2分；OR值>10提示与结局有极强关联，赋值3分[8]。

1.3 观察指标 对两组患者术前3 d及术后1个月的超声多参数评分量表评分进行比较；分别对两组患者不稳定性斑块积分比、斑块最大偏心比、斑块溃疡、斑块最大长度、斑块最大厚度、斑块面积狭窄率、血管重构、僵硬指数、狭窄处峰值流速以及阻力指数进行比较；分析颈动脉狭窄患者颈动脉支架植入术或颈动脉内膜剥脱术转归不良的危险因素以及超声多参数评分量表对不良转归事件的预测价值。

1.4 统计学方法 所有数据采用SPSS 19.0统计学软件进行分析。计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用t检验。计数资料采用[例(%)]表示，组间比较采用卡方检验。采用Logistic回归分析颈动脉狭窄患者转归不良的危险因素。采用受试者工作特征(ROC)曲线分析超声多参数评分量表对不良转归事件的预测价值。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者手术前后超声多参数评分量表评分及改善率比较 见表1。术前3 d，两组患者超声多参数评分量表评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后1个月，两组患者超声多参数评分量表评分均显著升高，且转归良好组患者评分显著高于转归不良组(P<0.05)；另外，转归良好组患者改善率优于转归不良组(P<0.05)。

表1 两组患者手术前后超声多参数评分量表评分及改善率比较

2.2 两组患者超声多参数评分量表各指标情况比较 见表2。转归良好组患者不稳定性斑块积分比、斑块最大偏心比、斑块最大长度、斑块最大厚度、斑块溃疡、斑块面积狭窄率、血管重构、僵硬指数、狭窄处峰值流速以及阻力指数优于转归不良组(均P<0.05)。

表2 两组患者超声多参数评分量表各指标情况比较 [例(%)]

2.3 不良预后危险因素分析 见表3。将转归不良作为因变量，将不稳定性斑块积分比、斑块最大偏心比、斑块最大长度、斑块最大厚度、斑块溃疡、斑块面积狭窄率、血管重构、僵硬指数、狭窄处峰值流速以及阻力指数作为自变量进行Logistic回归分析，结果显示超声多参数评分量表中的10个指标均是造成患者不良预后的危险因素(均P<0.05)。

表3 不良预后危险因素分析

续 表

2.4 超声多参数评分量表对不良转归事件的预测价值分析 ROC曲线分析显示，超声多参数评分量表预测不良转归事件的截断值为10.5分，曲线下面积为0.905，敏感度为88.10%，特异度为86.77%，约登指数为0.744。因此，超声多参数评分量表对不良转归事件具有良好的预测价值。

3 讨 论

在颈动脉狭窄患者的手术治疗中，颈动脉支架植入术及内膜剥脱术可以有效改善患者的脑部血流动力学参数[10]。有研究[11]指出，在对患者进行颈动脉支架植入术后，患者颅内动脉的灌注量增加，大脑中动脉及大脑后动脉的平均血流速度加快，大脑中动脉的搏动指数升高，脑血管的储备能力提升，对于患者的预后具有积极意义[12]。患者脑血流参数的改善可进一步恢复颅内动脉的血流，对于局部脑组织、神经元细胞的新陈代谢及增殖均具有重要意义[13]。但是在对患者进行手术治疗时，由于局部病灶部位的非自体刺激，巨噬细胞、白细胞以及血小板呈现显著的聚集作用，内膜增厚及局部病灶部位再次发生狭窄的风险显著升高[14]。患者接受颈动脉内膜剥脱手术后，血管堵塞情况显著改善，促进了脑组织的血供恢复。有研究[15]显示，患者接受颈动脉内膜剥脱手术以后发生脑卒中及再次损伤的风险也显著降低。在对颈动脉狭窄患者的治疗中，需要对患者的临床症状及相关指标进行评估，以便选择手术方式[16]。

在以往的研究中，主要根据患者颈动脉直径及狭窄面积情况对颈动脉粥样硬化造成的狭窄程度进行评估。也有小部分学者把颈动脉的僵硬指数及扩张系数作为病灶部位生理学指标对狭窄情况进行评估[17-18]。但是以上评估无法对患者管腔及斑块本身的生理学指标进行综合分析。目前对患者斑块的性质以局部病灶部位的血流情况进行综合评估的研究较少。在对患者颈动脉狭窄部位进行超声检查过程中，可以对局部病灶部位进行实时监测，通过对患者颈动脉二维形态结构的改变以及狭窄部位及其相邻血管血流动力参数的变化进行更加准确的预测。本研究引入超声多参数评分量表，可通过对患者不稳定性斑块积分比、斑块最大偏心比、斑块最大长度、斑块最大厚度、斑块溃疡、斑块面积狭窄率、血管重构、僵硬指数、狭窄处峰值流速以及阻力指数进行评估，综合分析斑块稳定性、局部血管重构和血流情况等，对斑块术后的再生及局部病灶部位的炎性反应等进行预测，对于患者的预后评估具有十分重要的意义[19]。陈胜江[20]研究发现，采用超声评分量表进行术前评估，对患者治疗效果评价的敏感度为88.2%，与本研究结果基本一致。本研究显示，两组患者超声多参数评分量表评分均显著升高，转归良好组患者评分显著高于转归不良组；转归良好组患者不稳定性斑块积分比、斑块最大偏心比、斑块最大长度、斑块最大厚度、斑块溃疡、斑块面积狭窄率、血管重构、僵硬指数、狭窄处峰值流速以及阻力指数优于转归不良组，且这些指标均是造成患者不良预后的危险因素。另外，通过ROC曲线分析发现，超声多参数评分量表对不良转归事件的预测效能较高。

综上所述，对于颈动脉狭窄患者颈动脉支架植入术及颈动脉内膜剥脱术不良转归事件，超声多参数评分量表具有良好的预测价值。