结肠透析序贯中药保留灌肠治疗多囊肾CKD 4～5期患者25例的临床效果

陈建丽 赵孟德

1.甘肃省武威市人民医院肾内科，甘肃武威 733000；2.甘肃省武威市人民医院普外二科，甘肃武威 733000

成人多囊肾（adult polycystic kidney disease，APKD or PKD）是一种遗传性肾囊肿性疾病，包括常染色体显性遗传性多囊肾病（autosomal dominant polycystic kidney disease，ADPKD）和常染色体隐性遗传性多囊肾病（autosomal recessive polycystic kidney disease ARPKD）。ADPKD较常见，患病率约1‰～2‰[1]。本病是基因突变导致的遗传性系统性疾病，除累及肾脏外，还可引起肝脏、胰腺、脾脏、卵巢等脏器的囊肿以及心瓣膜病和脑动脉瘤等。60岁以上的患者有50%进入终末期肾功能衰竭（end-stage renal disease，ESRD），占终末期肾衰竭病因的5%～10%[2-3]，是继高血压、糖尿病、慢性肾炎之后引起终末期肾脏病的第4位病因[4-5]。早期仅表现为肾脏浓缩功能下降，大部分患者在囊肿增长的40～60年间可维持正常的肾功能，只有在残余肾单位的代偿功能失调后，患者肾小球滤过率逐步下降，一旦肾小球滤过率＜ 50%，其下降速度每年约为5～6 ml/min，从肾功能受损发展到ESRD时间约为10年。尽可能延缓PKD患者的肾功能进展，争取终末期肾脏替代治疗前的过渡时间，对于提高患者生活质量和缓解心理负担有重要意义。临床上，结肠透析联合中药灌肠治疗在延缓CKD患者肾功能方面取得了良好效果，该法同样适用于PKD患者。为了观察结肠透析联合中药灌注方保留灌肠治疗对多囊肾CKD 4～5期患者的临床疗效，本研究选取2016年4月至2019年5月甘肃省武威市人民医院（我院）住院的50例多囊肾CKD 4～5期患者，进行随机对照分组，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年4月至2019年5月我院多囊肾CKD 4～5期患者共50例，将患者随机分为对照组和试验组，每组各25例。对照组男12例，女13例；年龄28～70岁，平均（50.30±9.60）岁；病程9～30年，平均（15.68±6.21）年。试验组男14例，女11例；年 龄32～65岁，平 均（50.92±7.62）岁；病 程10～26年，平均（16.3±5.6）年。两组原发病均为多囊肾，部分有明确家族史，部分初次发病，就诊时均并发肾损害，GFR ＜ 30 ml/（min·1.73 m2），伴恶心呕吐、食少纳呆等中医临床症状，暂不同意接受血液或腹膜透析治疗。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性。两组患者均签署临床治疗知情同意书，并经武威市人民医院医学伦理委员会审查批准。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①参考美国慢性肾脏病及透析的临床实践指南[6]，依据慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）分期为GFR ＜ 30 ml/（min·1.73 m2）属于多囊肾CKD 4～5期的患者；②病情稳定；③患者知情同意。排除标准：①已行肾脏替代治疗者；②有肾移植或肾囊肿、肾脏占位行手术治疗者；③有严重的心肺疾病不能耐受治疗者；④对药物过敏者；⑤有严重胃肠道系统、直肠肝门疾病不宜灌肠治疗者；⑥出凝血功能障碍者。

1.3 方法

两组基础使用促红素、铁剂纠正肾性贫血、排毒、降压、纠正酸中毒等慢性肾衰竭一体化治疗方案一致，均给予高位结肠透析治疗。试验组在对照组治疗基础上序贯中药保留灌肠。具体操作如下：①与患者沟通取得合作，取左侧卧位，臀部垫高约10 cm，蘸取石蜡油3～5 ml润滑硅胶肛管后轻轻插入患者肛门30 cm以上，将37℃温开水灌入肠道，分段清洗全结肠，用水量为2 L。②结肠透析：将血液透析浓缩液A液300 ml、B液192 ml（山东威高药业股份有限公司，批号：T119122502），与清洁水6 L配比并加温至37℃行结肠透析治疗。第一次进液0.5～1 L，保留15 min排空；第二次进液量0.6～1 L，保留30 min排空；第三次进液量0.7～1 L，保留60 min排空。单次进液量及保留时间需根据患者最大耐受程度随机调整，总量可达3 L。③中药保留灌肠：结肠透析完成后排空肠道透析液。采用自拟方：大黄30 g、煅牡蛎30 g、蒲公英30 g、益母草30 g、煅龙骨30 g、附子6 g、甘草6 g，水煎取汁200 ml，经结肠透析机（南京华伟医疗设备有限公司）将200 ml自拟方药液灌入结肠，保留灌肠2 h后排出体外。结肠透析每周5次，4周为1个疗程，治疗2个疗程后观察效果。

1.4 观察指标及评价标准

观察对照组和试验组临床疗效、中医临床症候积分及血肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN）、血红蛋白（HGB）水平。临床中医症状按无症状、轻度（恶心呕吐、食少纳呆、腰膝酸软、皮肤瘙痒、水肿）、中度、重度分别按0、1、2、3分进行量化积分，对总积分进行统计学分析[7]。

疗效判定标准：根据《中药新药临床研究指导原则》判断疗效[8]。显效：上述中医临床症候积分减少≥60%，内生肌酐清除率（Ccr）增加≥20%，Scr降低≥20%；有效：60% ＞临床症候积分减少≥30%，20% ＞Ccr增加≥10%；20% ＞Scr降低≥10%；无效：中医临床症状无改善或加重，Ccr降低，Scr增加。治疗总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。

1.5 统计学分析

本研究数据录入SPSS 20.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验；计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者总有效率比较

试验组显效11例，有效12例，总有效23例；对照组显效6例，有效8例，总有效14例。试验组总有效率92.00%，高于对照组的56.00%，试验组显著高于对照组（P＜ 0.05）。见表1。

表1 两组患者总有效率比较[n（%）]

2.2 两组患者治疗前后中医症候积分比较

两组治疗前恶心呕吐、食少纳呆、腰膝酸软、皮肤瘙痒、水肿等中医临床症候量化总积分，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。治疗后试验组中医证候量化总积分明显低于对照组，且低于治疗前，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗前后中医症候积分比较（分，±s）

表2 两组患者治疗前后中医症候积分比较（分，±s）

组别 n 治疗前 治疗后 t值 P值对照组 25 10.07±4.76 8.93±5.39 1.847 0.086试验组 25 10.80±4.95 4.87±3.16 6.473 0.000 t值 0.889 3.634 P值 0.389 0.003

2.3 两组治疗前后HGB、BUN、Scr水平比较

两组治疗前HGB、BUN、Scr比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。治疗后两组Scr、BUN低于治疗前，且试验组低于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）；治疗后试验组HGB高于对照组，但两组组内比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。见表3。

表3 两组治疗前后HGB、BUN、Scr水平比较（±s）

表3 两组治疗前后HGB、BUN、Scr水平比较（±s）

注 HGB：血红蛋白；BUN：血尿素氮；Scr：血肌酐

组别 n HGB（g/L） BUN（mmol/L） Scr（μmol/L）治疗前 治疗后 t值 P值 治疗前 治疗后 t值 P值 治疗前 治疗后 t值 P值对照组2586.53±13.1085.93±11.940.0290.97725.61±9.0023.79±6.351.3070.012 504.00±145.38 472.20±127.652.2000.045试验组2582.80±13.3396.33±13.110.3430.73624.44±5.9716.95±2.834.7240.000 533.00±114.72 361.97±35.08 7.0470.000 t值 1.004 3.004 0.457 3.884 0.630 3.119 P值 0.332 0.009 0.655 0.002 0.539 0.008

3 讨论

20世纪60年代，在偏远的西北地区，由于尚不发达的经济水平和落后的思想观念，近亲结婚现象普遍存在，导致家族性多囊肾病患者发病率高。成人多囊肾病是最常见的基因突变导致的遗传性肾脏病，目前尚无有效的干预措施，60%有明确的家族史。临床表现包括肾脏表现和肾外表现，肾脏表现为结构和功能异常，主要结构异常为肾脏皮、髓质存在多发性液性囊肿，囊肿大小、数目随病程进展逐渐加重，肾脏体积也逐渐增大，进而出现背部或肋腹部疼痛，可合并囊肿感染及出血，后期肾功能逐渐下降，最终进展至ESRD。高血压是ADPKD最常见的并发症，见于30%儿童患者、60%合并肾功能不全患者，也是促进肾功能恶化的危险因素之一。早期尿检基本正常，常表现为肾脏浓缩功能下降。除肾脏外，ADPKD还可累及消化、心血管、中枢神经以及生殖系统等，包括多囊肝、肾功能不全、腹部疝、心脏瓣膜异常、胰腺囊肿、颅内动脉瘤和精囊腺囊肿。主要诊断标准为明确的常染色体显性遗传家族史及肾脏皮质、髓质多发液性囊肿，次要标准包括上述肾外表现。只要符合主要诊断和任意一项次要诊断即可确诊[9-10]。临床上，多数患者以肾脏表现或并发症就诊肾内科门诊，依据其临床表现、影像学检查和家族史调查，一般不难诊断。大部分病患在发现时已合并肾功能不全，一旦肾小球滤过率低于30 ml/min，进展至ESRD的速度较快，会给患者带来极大痛苦，给家庭和社会带来沉重的负担[11]。故延缓多囊肾病CKD4～5患者的病程进展成为肾科医师积极努力的方向。

笔者收集了3年来就诊本科的多囊肾CKD 4～5期患者25例为试验组，在高位结肠透析的基础上序贯中药保留灌肠治疗，较单纯高位结肠透析的对照组患者BUN、Scr、体重下降、白蛋白、HGB水平上升明显，中医症候体征缓解显著。多囊肾属中医“积聚”“腰痛”“尿血”范畴[12-13]。肾功能不全患者中医症状以面黄乏力、少尿、腰膝酸软、纳呆、腹胀呕吐、身重、头晕较为突出、多见，可按中医“关格”“水肿”“癃闭”等辨证治疗。其病理变化为脾肾衰惫，气化不利，湿浊毒邪内蕴三焦[14-15]。病理性质为脾肾虚衰为本，湿浊毒邪为标，本虚标实。初起时，病在脾肾，病至后期可损及多个脏器。若肾阳衰竭，寒水上犯，凌心射肺，久则转变为心悸、胸痹；若阳损及阴，肾阴亏耗，肝阳上亢，内风自生，则会眩晕、中风；若浊邪内盛，内陷心包，而成昏迷、谵妄。治疗宜攻补兼施，标本兼顾，用灌肠法加强通腑降浊解毒[16]。方中大黄化湿降浊；附子温补肾阳；蒲公英清热降火，消炎利水；煅龙骨、煅牡蛎平肝潜阳，收敛固涩、软坚散结；甘草和中缓急，调和诸药。诸药合用，共奏清热、利水、泻下、活血之效。

本研究显示，试验组较对照组患者的肾功能有明显改善，提示高位结肠透析序贯中药保留灌肠可使多囊肾CKD患者Scr、BUN等小分子毒素通过肠道增加排泄，延缓肾功进展，充分发挥了中药保守治疗慢性肾功能不全的优势。作为多囊肾患者进入ESRD行肾脏替代治疗前的过渡治疗方案，疗效显著，易于病患接受，适宜基层推广使用。