射频消融辅助改良ALPPS术治疗老年原发性肝癌的临床效果及对术后局部复发的影响

刘佳， 刘俊， 朱坪

原发性肝癌(PCL)是临床常见的、恶性程度极高的肿瘤疾病。对于早期PCL患者，应及时采取根治性手术治疗，从而挽救患者生命，提高生活质量[1]。联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除(ALPPS)术是近年来新兴的手术治疗方案，主要应用于剩余肝体积(FLR)不足的肝癌患者，手术效果明确[2-3]。但相关研究表明，ALPPS手术风险较高，并发症发生率及死亡率均较高，因此其临床应用效果备受争议[4]。有研究推荐术前采用射频消融(RFA)辅助手段，可杀灭肝内局部转移灶，降低肿瘤恶性程度，为早期手术提供条件[5]。本研究选取老年PCL患者102例，均分成两组，对照组采用传统ALPPS术，观察组采用RFA辅助改良ALPPS术，通过比较两组治疗后的相关指标，旨在探讨RFA辅助改良ALPPS术治疗老年PCL患者的有效性及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年2月至2020年2月西藏自治区人民政府驻成都办事处医院普外科收治的老年PCL患者102例，按照随机数字表法分为对照组、观察组，各51例。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05，表1)，具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准。

表1 两组一般资料比较

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 符合“原发性肝癌的诊断和治疗”中的PCL诊断标准[6]；年龄均>60岁；经核磁共振检查(MRI)、腹部B超检查明确有肿块，且FLR/标准肝体积(SLV)(F/S值)<40%，肿瘤无法一次性切除；肝癌分期符合“美国癌症联合委员会肝癌分期系统(第8版)更新解读”中的Ⅰa～Ⅱb期[7]，且未发生远处转移；肿瘤单个或多个，但局限于肝脏右侧；无门静脉主支或主要分支癌栓；全程参与研究；患者或家属签署知情同意书。

1.2.2 排除标准 合并其他部位原发恶性肿瘤；合并自身免疫性疾病、全身感染性疾病或凝血功能障碍；合并严重心、肝、肾等重要脏器功能衰竭；黄疸或大量腹水；肝功能Child-Pugh C级；合并严重基础疾病，无法承受麻醉；左右肝脏均存在肿瘤；无法获得根治性切除的肿瘤。

1.3 方法

1.3.1 术前准备 术前6 h禁食、禁饮，留置尿管、胃管，预防性使用抗生素，行气管插管全麻，取右侧肋缘下反L形切口入腹，对肿瘤及肝中静脉位置进行探查。手术规划：若肿瘤完全位于右肝内，则切除线位于中肝静脉右侧；若肿瘤侵犯中肝静脉，则切除线位于中肝静脉左侧；若肿瘤累及左肝内叶，则切除线位于镰状韧带右侧。

1.3.2 一期手术方法 ①对照组采用传统ALPPS术，取仰卧位，在上述探查基础上离断肝圆韧带、肝镰状韧带、右冠状韧带、右三角韧带及肝肾韧带，切除胆囊，并在胆囊管放置引流条，解剖第一肝门血管及胆管，游离出门静脉右支并结扎，沿手术规划的切除线逐步离断肝实质至肝后下腔静脉前方，对肝断面进行止血止胆，无胆漏后结扎胆囊管残端，并用可吸收线标记右肝静脉、右肝动脉、右肝蒂，放置引流管后关腹。②观察组采用RFA辅助改良ALPPS术，入腹探查后，不游离肝脏，切除胆囊后解剖出右肝动脉、右肝管、门静脉右支，结扎门静脉右支建立肝后隧道，穿过弹性束带，提拉肝脏，采用射频消融装置(型号LDRF-120s，四川绵阳立德电子股份有限公司)沿切除线烧灼，直达弹性束带前壁，在患-健侧肝叶间建立无血带，然后经超声检查确定两侧肝叶间无血液循环，并采用可吸收线标记右肝管、右肝动脉及肝后隧道，于肝门部与灼烧表面放置防粘连膜，关腹。

1.3.3 间隔期评估及处理 ①评估FLR：一期手术后每周复查一次，计算FLR，若FLR达到目标值(F/S值>40%)则进行二期手术；②评估肿瘤：根据超声造影、增强CT等影像学检查，对肿瘤坏死、生长、转移情况进行评估，若一期手术后预留肝组织发生肝内或肝外转移，则放弃二期手术。

1.3.4 二期手术方法 两组均经原切口入腹，探查腹腔后寻找一期手术中留置的可吸收线标志。①对照组：分离肝断面粘连，沿原门脉右支结扎线远端1～2 mm处离断门静脉右支，依次离断肝右动脉、右肝管及右肝静脉，迅速移除带有肿瘤的右半肝或肝右三叶，进行创面止血止胆，放置引流管后关腹。②观察组：离断门静脉右支、右肝动脉及右肝管，采用一期手术中留置的肝后隧道可吸收线提拉肝脏，前入路方式按照一期手术中建立的无血带，对患-健侧肝组织进行离断，直达下腔静脉前方，离断右肝静脉、肝短静脉、右肝周韧带，切除带有肿瘤的肝组织，将残余肝脏以镰状韧带固定于腹腔前壁，放置引流管后关腹。

1.3.5 术后评估 术后1周根据患者恢复情况，行上腹部CT复查以评估腹腔情况，若无明显不适，则拔除引流管，恢复后出院。

1.4 观察指标

①统计两组手术完成情况。②比较两组一期、二期手术情况，包括手术时间、术中失血量、手术切口长度、两次手术间隔时间及术后住院时间。③比较术前、一期术后7 d、二期手术时肝体积指标，包括FLR、F/S值、FLR增长率，行64排CT血管成像扫描并进行三维重建，采用3D doctor软件计算FLR，SLV=-794.41+1267.28×患者体表面积，FLR增长率=(术后FLR-术前FLR)/术前FLR。④比较两组一期术后1 d、5 d、10 d及二期术后1 d、5 d、10 d血清谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)水平：采集空腹静脉血2 ml，在室温下静置，以2 000 r/min的速度离心15 min，分离得到上层血清，采用全自动干式生化分析仪(苏械注准20172400293，江苏南京大树生物医疗技术股份有限公司)测定。⑤比较两组一期、二期术后并发症，包括胆漏、胸腔积液、腹水、腹腔出血。⑥两组均随访1年，统计并比较两组术后局部复发率，以超声、CT、胸片等影像学检查中出现肉眼可见的肝内病灶记为复发。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组手术完成情况

本研究中7例患者未完成二期手术，其中3例一期手术后肝功能不全，出现大量腹腔积液，无法耐受二期手术，其中观察组1例，对照组2例；4例在等待期发生预留肝组织肿瘤转移，放弃二期手术，其中观察组2例，对照组2例。上述7例患者中包括观察组3例，对照组4例；将剩余48例观察组、47例对照组患者纳入二期手术研究。

2.2 两组手术情况、两次手术间隔时间及术后住院时间比较

观察组两次手术间隔时间为(18.45±5.21)d，长于对照组的(14.95±3.45)d，差异有统计学意义(t=3.852，P<0.001)。观察组一期手术的手术时间、术中失血量、手术切口长度均小于对照组，观察组二期手术的术中失血量小于对照组、术后住院时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组二期手术的手术时间、手术切口长度差异均无统计学意义(P>0.05，表2)。

表2 观察组与对照组手术情况及术后住院时间比较

2.3 两组手术前后肝体积指标比较

两组患者一期术后7 d及二期手术时的FLR、F/S值大于术前，二期手术时的FLR、F/S值、FLR增长率大于一期术后7 d，差异有统计学意义(P<0.05)；一期术后7 d时，观察组FLR增长率小于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组其他指标差异均无统计学意义(P>0.05，表3)。

表3 观察组与对照组手术前后肝体积指标比较

2.4 两组术后不同时间的血清转氨酶水平比较

观察组一期术后1 d、5 d的血清ALT、AST水平高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；一期术后10 d、二期术后1 d、5 d、10 d，两组血清ALT、AST水平差异无统计学意义(P>0.05，表4)。

表4 观察组与对照组血清转氨酶水平比较

2.5 两组术后并发症比较

观察组一期术后胆漏发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组二期术后并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05，表5)。术后并发症均经对症处理后好转。

表5 观察组与对照组术后并发症比较 [例(%)]

2.6 两组术后局部复发率比较

随访1年内，7例未完成二期手术的患者均在出院3个月内死亡，观察组脱落1例，对照组脱落2例；观察组局部复发率为6.38%(3/47)，低于对照组的22.22%(10/45)，差异有统计学意义(χ2=4.753，P=0.029)。局部复发患者均接受积极治疗，单发病灶可根据患者情况再次手术切除，无法手术患者可经CT介导再次行RFA或联合肝动脉介入化疗栓塞及其他综合治疗。

3 讨论

PCL具有恶性程度高、进展速度快的特点。对于早、中期PCL患者，及时采用手术切除肿瘤是提高生活质量、延长生存时间的有效方案[8]。传统ALPPS术是治疗PCL的常用术式，但鉴于术后并发症、复发转移等诸多问题，临床尝试对该术式进行改进[9]。

RFA治疗是利用电极针产生的电磁波产生热量，肿瘤吸收热量后局部温度升高，从而不可逆地杀伤癌细胞。国内外诸多学者均推荐将其作为肿瘤根治术的辅助治疗手段，可提升手术效果[10-11]。基于此，本研究采用RFA辅助改良ALPPS术，结果显示观察组一期手术手术时间、术中失血量、手术切口长度小于对照组，观察组二期手术术中失血量小于对照组、术后住院时间短于对照组，两次手术间隔时间长于对照组。原因可能是一期手术中RFA替代肝脏离断，该过程简单易行，操作时间短，出血量极低；二期手术中利用消融形成的无血带将肿瘤切除，无需肝门阻断，能显著减少出血量，且能节约大量手术时间[12]。同时，本研究结果还显示，两组一期术后7 d的FLR、F/S值大于术前，二期手术时FLR、F/S值、FLR增长率大于一期术后7 d，且一期术后7 d观察组FLR增长率小于对照组，观察组一期术后1 d、5 d血清ALT、AST水平高于对照组。正常成人肝细胞多处于休眠期(G0期)，在相关因素刺激下会快速转入G1期，启动DNA复制、细胞有丝分裂及增生；本研究两组患者经门静脉结扎或RFA后，可从不同方面为肝脏再生提供基础，因此两组FLR、F/S值等肝体积指标在术后均会逐渐升高[13]。但本研究中观察组FLR增长率较对照组慢，可能与门静脉末梢侧支循环的再通、肝脏左内叶分流门静脉血流等因素有关。而观察组一期术后转氨酶水平的异常升高与RFA导致的急性肝损伤有关，但并未对肝脏功能造成过多影响，可在10 d内逐渐恢复正常。另外，观察组一期术后胆漏发生率低于对照组，观察组局部复发率低于对照组。并发症及复发情况是限制ALPPS术临床应用的重要原因，通过RFA辅助手术后，在达到相同治疗目的前提下，一期手术能尽量减少手术创伤，避免离断肝脏，减小对腹腔的影响，降低胆漏的发生，有助于二期手术的实施，不会增加术后肝功能异常及局部复发的风险，具有良好的安全性[14-15]。

综上所述，RFA辅助改良ALPPS术治疗老年PCL效果显著，能改善肝体积指标，达到与传统ALPPS术相似的手术效果，且能降低术后并发症发生率及局部复发率，在临床上可推广应用。