腰方肌与腹横肌平面阻滞在卵巢癌根治术后镇痛效果比较

徐修， 陈自洋， 陈艺南， 胡柳青

术后疼痛不仅可以导致患者术后推迟早期活动，还能使术后并发症发生率升高，作为手术后应激反应的主要因素之一，严重影响了患者术后康复及生活质量。因此，有效地加强对术后疼痛的管理是加速康复外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)的重要内容之一，ERAS通过多模式镇痛，即多种镇痛方式联合作用，减少阿片类药物的用量，从而发挥理想的镇痛作用[1]。近年来，超声引导下的神经阻滞因操作安全、局麻药用量少、镇痛效果确切等优势获得了广泛认可，成为术后镇痛的有效手段。其中，腹横肌平面阻滞(transversus abdominis plane block,TAPB)是腹部手术术后镇痛的常用技术，腰方肌阻滞(quadratus lumborum block, QLB)是在2007年首次提出的一种新型躯干阻滞技术[2]。有研究发现QLB 效果类似于椎旁阻滞，可能对于切口痛和内脏痛均有明显作用[3]。目前已证实在多种腹部手术术后有效缓解疼痛[4-5]。本研究针对开腹卵巢癌根治术患者，观察比较超声引导下TAPB和QLB术后镇痛效果，为优化术后镇痛方案提供理论依据。

1 对象和方法

1.1 研究对象 选取2020年2月1日至2021年2月1日于南京医科大学第一附属医院妇幼分院择期行开腹卵巢癌根治术患者72例，采用随机数字表法将患者随机分为QLB组(n=36)和TAPB组(n=36)，年龄分别为：TAPB组20～65(46.3±5.1)岁，QLB组20～65(45.7±6.2)岁；体重指数(body mass index，BMI)分别为：TAPB组23.6±2.7 kg/m2，QLB组24.4±3.6 kg/m2；ASA分级为Ⅰ～Ⅱ级。排除BMI>30 kg/m2，合并严重神经系统疾病，局部麻醉药过敏史，严重肝肾功能障碍，凝血功能障碍者，术后出现谵妄，精神疾病或交流障碍。手术均由同一手术小组完成。患者手术结束后入麻醉恢复室(post anesthesia care unit，PACU)进行神经阻滞操作以及麻醉复苏，整个过程均由同一位经验丰富的麻醉医生完成。本研究获得南京医科大学第一附属医院伦理委员会批准，且所有患者都已签署了知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方案 本研究患者均常规禁食8～12 h，禁饮4 h行快速诱导气管插管静吸复合全身麻醉，开放静脉，心电监护，脉氧监测，桡动脉穿刺连续测压。麻醉诱导方案：咪达唑仑0.05 mg/kg(生产批号：MD210212，江苏恩华药业股份有限公司)，丙泊酚1.5～2.0 mg/kg(国药准字J20171056，北京费森尤斯卡比医药有限公司)，芬太尼2～3 μg/kg(生产批号：01E04101，武汉人福医药)，顺式阿曲库铵0.15 mg/kg(生产批号：210116AU，江苏恒瑞医药股份有限公司)，以上药物均依次静脉注射。术中氧浓度60%，机械通气呼吸参数调整为VT6-8 ml/kg，I∶E=1∶2，RR10-12次/分，维持PETCO235～45 mmHg。麻醉维持方案：以吸入七氟醚1.0%～1.5%(生产批号：20012531，上海恒瑞医药有限公司)，泵注丙泊酚2～3 mg/(kg·h)，瑞芬太尼 0.1～0.2 μg/(kg·min)(生产批号：80A11111，武汉人福医药)，顺式阿曲库铵2 μg/(kg·min)，维持脑电双频指数(bispectral index，BIS)值 40～60。术中芬太尼总量为6 μg/kg。手术结束前30 min，停用肌松药及吸入麻醉药，术毕停止麻醉药物泵注，将患者送入PACU行神经阻滞及麻醉复苏。

1.2.2 神经阻滞操作方法 所有患者进入PACU后行常规监测，穿刺部位常规消毒、铺洞巾后进行超声引导下神经阻滞操作。TAPB组患者取仰卧位，用无菌保护套包裹8～12 MHz高频超声探头，将探头水平方向置于髂嵴与肋骨下缘中间的腋中线水平，识别超声图像，辨认腹横平面的腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌三层肌肉结构; 固定探头，使用22 G、120 mm的穿刺针平面内进针，在超声实时引导下见针尖达到腹内斜肌与腹横肌之间的腹横筋膜。通过注射2 ml生理盐水确认针尖的位置，随后注射30 ml 0.25% 罗哌卡因。操作成功的标志为局麻药在腹横肌平面形成梭形扩散。对侧用同样方法操作。

QLB为双侧阻滞：嘱患者侧卧位，在髂嵴间腋中线处将2～5 MHz低频超声探头水平放置，找到3层腹壁肌肉后，向腋后线移动，找到腹外斜肌后缘和腰方肌，进而找到经典的“三叶草”结构(由腰方肌、腰大肌、竖脊肌和腰椎横突构成)，辨识胸腰筋膜(腰方肌与竖脊肌间一条明亮的高回声线)。超声实时引导下穿刺进针至胸腰筋膜。注射2 ml生理盐水以确认针尖的位置，随后注射30 ml 0.25% 罗哌卡因。

密切观察30 min，若出现活动性出血、心动过缓、局麻药毒性反应等不良症状，及时处理。符合拔管指征后，拔出气管导管，改良Aldrete评分≥9分后送至病房。出PACU时两组患者均启用静脉镇痛泵行患者自控静脉镇痛(PCIA),镇痛泵配方为：酒石酸布托啡诺0.15 mg/kg(生产批号：200618BP，江苏恒瑞医药股份有限公司)，格拉司琼9 mg(生产批号：200604A03，福安药业集团)加生理盐水稀释至100 ml。按照背景剂量2 ml/h，负荷量2 ml，单次按压剂量1 ml，锁定时间20 min设置PCIA参数。当VAS>3分时行额外镇痛，额外镇痛药物均为曲马多(100 mg/次，48 h内2～3次)。

1.3 观察指标

1.3.1 一般资料 收集患者的年龄、ASA分级、BMI(体重/身高2)、手术时间、麻醉时间，以及手术切口的长度，并进行比较分析。

1.3.2 神经阻滞相关情况 收集操作时间、PACU停留时间、阻滞范围、并发症例数。操作时间为从摆放体位到局麻药注射结束。阻滞范围测量方法：神经阻滞结束后30 min，用针刺法测试T7～L1各神经节段所支配的腹壁皮肤痛觉消失情况，左右侧单独进行测试，并计算每个节段痛觉消失百分比。

1.3.3 镇痛效果评价 记录术后24 h镇痛泵按压次数及首次需额外镇痛时间，由同一位麻醉护士在完全不知分组情况下于出PACU时、术后2、6、12、24 h 对患者进行静态和动态疼痛视觉模拟评分 (visual analogue scale, VAS)，0分为完全无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～9分为重度疼痛，10分为剧烈疼痛无法忍受。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者的一般资料

采用随机数字表法，将本研究纳入的72例患者分为TAPB组和QLB组，每组均为36例，两组一般情况的比较差异均无统计学意义(P>0.05，表1)。

表1 两组患者一般情况比较

2.2 两组患者神经阻滞相关情况

神经阻滞完成后30 min测量阻滞平面，QLB组大多数患者阻滞范围在T7～L1，部分患者T7阻滞不全。TAPB组大多数患者阻滞范围在T10～L1，部分患者L1阻滞不全(图1)。TAPB组操作时间较QLB组降低[(8±2)minvs.(15±3)min,P<0.05]，两组患者PACU停留时间差异无统计学意义。与TAPB组相比，QLB组术后24 h镇痛泵按压次数明显降低[(9±2)次vs.(5±2)次,P<0.05]，首次需额外镇痛时间明显延长[(210±27)minvs.(280±33)min,P<0.05](表2)。QLB组发生1例患者下肢肌力减退。其他神经阻滞并发症：局部麻醉药物中毒、腹腔脏器损伤、穿刺部位血肿、神经损伤等均未出现。

图1 两组患者阻滞平面比较

表2 神经阻滞相关情况

2.3 两组镇痛效果比较

TAPB组和QLB组的患者在出PACU时、术后2 h、6 h的静态和动态VAS差异均无统计学意义(P>0.05)，但术后12 h和24 h，QLB组患者的静态和动态VAS评分明显低于TAPB组(P<0.05，表3)。

表3 两组术后各时点VAS评分(分，

3 讨论

卵巢癌是常见的女性生殖系统肿瘤之一，具有较高的死亡率。根治性手术是治疗早期卵巢癌的主要手段之一[6]。卵巢癌根治术多为开腹手术，手术创伤大，患者术后疼痛剧烈，严重影响患者生存质量与术后康复[1]。随着超声技术的不断发展，超声引导下神经阻滞逐渐成为多模式镇痛的重要组成部分，被广泛应用[7]。其中，TAPB是临床上最常用于腹部手术的术后镇痛方案，取得了较好的效果[8]。TAPB操作简单、并发症少，但也存在一些缺陷，如外侧皮支阻滞不全、内脏痛无法消除等[9]。本研究结果显示，TAPB可以阻滞第10～12肋间神经的前皮支，部分阻滞L1神经，适合脐以下前皮支分布区域的下腹部手术镇痛。但卵巢癌根治术手术创伤大，切口常延伸至脐部以上，且TAPB对于内脏痛无法消除，为弥补这些缺点，近年来出现了一种新型腹部区域神经阻滞方法QLB。

QLB是一种新型躯干神经阻滞技术，即在超声引导下将局麻药物注射至腰方肌或周围的筋膜间隙，使其在此处扩散，以求阻滞不同神经节段。有研究证明，QLB不但能达到TAPB的阻滞效果，而且其局部麻醉药扩散的范围距交感干和神经轴突更近，镇痛持续时间更长，内脏疼痛程度更低[10]。本研究观察两组不同时点静态和动态VAS评分、阻滞平面、镇痛泵按压次数、补救镇痛药使用情况等指标，从而探讨QLB用于卵巢癌根治术的术后镇痛是否更为适合。结果显示，QLB组术后 24 h 镇痛泵按压次数明显低于TAPB组，首次需要额外镇痛时间长于TAPB组，且术后12 h、24 h两个时点的VAS评分低于TAPB组。说明与TAPB相比，QLB的镇痛效果更佳，镇痛的持续时间更长，其原因可能与QLB的作用机制相关。

QLB 镇痛的作用机制目前尚无定论，可能的作用机制如下: ①胸腰筋膜(thoracolumbar fascia, TLF)的作用。包绕腰大肌、腰方肌和竖脊肌的复杂筋膜结构被称为TLF，因腰方肌紧邻腰椎旁间隙，腰方肌周围注射的局麻药可以通过TLF扩散至胸腰椎旁间隙从而阻滞脊神经根，这一特点导致QLB时可获得较广的阻滞平面[11]。本研究结果显示，QLB组阻滞平面可达T7～L1，与文献报道相似[12]，因此对于脐以上腹壁切口也有镇痛效果。②局麻药物直接作用于髂腹下神经、髂腹股沟神经和肋下神经，这三者自相应的神经根(T12～L1)发出后走行于腰方肌表面及前层TLF之间，共同支配腹前外侧壁及臀部上外侧的感觉[13]。③TLF内存在丰富的机械性刺激与疼痛感受器，局麻药可以通过直接作用于TLF上的疼痛感受器，从而达到缓解疼痛的作用。

腰方肌紧邻肾脏且位置较深，麻醉医师需具有一定的神经阻滞基础，使用穿透力较强的低频凸阵探头仔细辨认组织结构，避免误将局麻药物注射入肾脏或周围脂肪内，引起腹腔脏器损伤或者阻滞失败等并发症。本研究中，QLB组发生了1例患者下肢肌力下降现象，可能原因是局麻药注射在了腰大肌筋膜的浅面或深面，导致药液向腰大肌间隙扩散，从而阻滞了腰丛神经的分支。另外，由于QLB需要在侧卧位下进行穿刺，对于体位受限或者不能配合的患者可能限制其应用，本研究结果显示，QLB组操作时间较TAPB组延长，可能与QLB需要摆放体位有关。

本研究尚存在一些不足：①QLB和TAPB发展出了多种穿刺入路，不同入路可能产生不同的阻滞效果，本研究仅采用经典入路的穿刺方法，未对不同入路分别进行研究；②本研究未对局麻药进行药代动力学检测；③样本量不足，仅从2020年2月1日至2021年2月 1日于南京医科大学第一附属医院妇幼分院择期行开腹卵巢癌根治术患者中按纳入排除标准及1∶1匹配选取了72例进行初步分析，今后仍需扩大样本量进一步深入阐述。

总之，本研究说明了在开腹卵巢癌根治术术后镇痛方案中，与TAPB相比，超声引导下QLB的镇痛效果更好，且术后24 h镇痛药物用量明显减少，同时首次额外镇痛时间显著延长,为优化术后镇痛方案提供了理论依据。但QLB操作较TAPB复杂，且QLB可能导致下肢肌力减弱等并发症，这需要麻醉医师熟练掌握超声技术以及人体解剖结构。