护理安全中的法律风险因素与防范路径探析*——以急性白血病合并脑卒中的护理安全为例

王馨 沈妙哲 于平平 孟令伶

急性白血病是造血干细胞的恶性克隆性疾病，其发病具有起病急、发展快和预后效果差等特点，会对患者的骨髓造血功能产生极大损害。[1]在化疗阶段，患者所服用的化疗药物通常具有导致毒副反应、焦虑、抑郁情绪和睡眠困难等情况的副作用。脑卒中又名“中风”，是一种急性脑血管疾病，致死率和致残率均较高，致多数患者运动能力减弱、自理能力不足。[2]部分患者会患有急性白血病合并脑卒中，同时承受着血液病化疗的痛苦和运动能力丧失的失落，在日常治疗中，其机体和心理恢复能力较差，耐受性不足，并发症较多。

采取安全、合理的护理措施，对改善急性白血病合并脑卒中患者的治疗效果和生活质量意义重大。但在对急性白血病合并脑卒中患者照护中，存在着护理管理不足、护理人员法律意识淡薄、告知义务履行不到位和病历书写不规范等所涉及的相关法律风险。鉴此，应采取切实可行的防范方法，以降低护理安全中的法律隐患。

一、护理安全纠纷风险中的护方因素分析

实现护理安全，应确保患者不发生法律、法规或其他规范性文件允许之外的身心功能方面的障碍、缺陷、损害甚至死亡。当前，随着人们法律意识和维权意识的日益提升，护理人员在临床实践中所面临的可能引发护患纠纷风险的因素亦逐渐增多，这些因素不仅包括护理质量管理体系和诊疗设施设备等客观因素，还包括患者期望过高、护方法律意识薄弱和未全面履行告知义务等主观因素。[3]

（一）护理质量管理和诊疗设施设备

护理质量管理因素不仅包括健全、完善的规章制度，与护理实践相适应的防控手段和规范的护理操作程序，可靠性和实操性强的安全管理平台，还包括有效的监管。当前，医学尚无法明确急性白血病合并脑卒中的发病机制，在此情况下，如果护理人员配置不合理、缺少专门的教育培训、护理程序较为随意，再加之监管不足或预案处置不当等情况，会加大护理安全中存在着的各项风险；此外，诊疗设备、设施使用不适当或无法满足患者需要，亦是可能引发护患纠纷的风险点。

（二）护理人员因素

护方因素是护患纠纷的重要节点，涉及主、客观多重因素，既存在法律意识、自我保护意识、服务意识和协作意识等认识层面的问题，也存在年资、经验和沟通技巧等现实差异上的问题；其中，主观认识因素已成为导致护患纠纷的主要原因，而沟通不畅则已成为当下护患纠纷的直接导火索。

1.法律意识淡薄。

这主要表现在，护理人员对患者的隐私权和知情权等关注不够，当患者家属以及探视人员向护理人员问询患者的医疗信息——如病历、化验、检查结果和护理记录等——时，护理人员便向其透露，存在较大的患者信息泄露风险。法律意识淡薄还表现在对患者饮食控制、出血预防、并发症及感染预防的告知情况未能及时记载，以及护理病历记录存在滞后等情况。

2.自我保护意识不足。

发生护理病历记录不及时、不规范甚至伪造病历等行为，不仅反映出护理人员法律意识淡薄，也说明其疏于自我保护。在临床实践中，仅有一名护士参与一位患者护理的现象较为普遍，所有诊疗操作无法做到及时让患者知情并签字，由此可能引发纠纷，护理人员对此可能需承担不利的法律后果。

3.以人为本的服务理念欠缺。

全面优质护理的实质是以人为本，既要提供温馨、舒适的护理环境，又要尊重接受服务的患者，践行护理工作崇高的职责和使命，注重人文关怀。白血病合并脑卒中患者一般伴随肢体偏瘫，如若在护理工作中责任心不强，缺乏体贴、耐心和细致的言行，对患者态度生硬，静点或用药时惰于宣教，均容易使患者产生不良心理，进而可能引发护患纠纷。

4.缺乏有效的沟通。

良好的沟通在现代医疗活动中的积极作用已得到医方、护方和患方各方的认可。护理工作需护患双方共同参与，其顺利实施需要患方的大力支持与配合。急性白血病合并脑卒中的诊断、治疗常需神经科和血液科的医生密切配合、多科协作，而护理则由本科室或病房独立完成。护患沟通关乎医嘱执行以及病区管理；缺乏有效的沟通不仅影响护患关系，也常导致护士执行准备不充分、未及时执行、执行错误或执行不充分等问题。鉴此，应避免工作疏忽、沟通不足等可避免原因引发患方不满或情绪失控，防止该情形进一步恶化升级为护患纠纷。

二、护理安全纠纷风险中的患方因素分析

（一）疾病引发的身心困扰

患者因病情、心理和经济状况不同对疾病的认知与耐受也呈现差异化特征，对于护理工作的配合度与依从性也有所不同。急性白血病合并脑卒中患者因疾病产生的痛苦、化疗药物引发的不良反应、饮食受到控制、脑卒中带来的身体机能损害，外加医院压抑环境等影响，易产生情绪低落、烦躁和抑郁等不良情绪，这或将影响患者对医疗和护理行为的信任度，进而为纠纷埋下风险隐患。

（二）过高的诊疗期望

患方对医学知识缺乏了解，但对诊治疗效的期望值往往很高，在发生罕见并发症等难以预料的不良事件时，其会对诊疗方案和医方能力水平产生强烈质疑。同时，在护理中发生患方意料之外的突发性疾病——如运动中猝死、骨折等，以及护理人员对此疏于预防或发现、报告和处理不及时，也会造成患方者心理失衡，进而诱发纠纷。

（三）不理性的纠纷处置

纠纷发生后，若患方未寻求理性、合法的化解途径，反而采取无理取闹、敲诈勒索、聚众扰乱医院正常诊疗秩序或利用歪曲的事实引发舆情等方法对抗医疗机构，将进一步导致护患纠纷升级。

三、护理安全中之法律风险因素的防范路径

（一）加强护理安全的规范化管理

安全是护理工作的基本要求，护理安全是医疗安全核心制度的重要内容。医疗机构应在保障硬件设备、设施完备的基础上，切实提升护理人员对用药制度、查对制度、护患沟通、医护沟通、遵医嘱和主动报告医疗安全不良事件等规范的重视程度；应建立健全护理质量检查、考核和监督反馈等各项规章制度，并对护理实践中存在的高发、频发性问题制定有针对性的预防和管控措施，全流程规范护理管理工作；同时，应重视对护理人员专业理论和实践技能操作的培训，合理安排人力资源，关注护理人员心理健康，畅通其情绪表达渠道。

（二）提高护患双方的法律意识

医疗机构或者其科室、病房可以结合护理特点以及纠纷高发的业务领域，采用护理业务讲座、法律专题培训班和实务研讨会等形式，组织护理人员学习《护士条例》《医疗事故处理条例》和《医疗纠纷预防和处理条例》等法律规范，切实提升护理人员自身的法律意识。[4]同时，还应强化护理人员的证据意识。

此外，为有效降低护患纠纷的发生率，可探索通过成立护理工作小组、开展护理知识讲座等线上、线下相结合的方式，以案说法，向患方普及医学健康知识和基本法律常识，明晰合理、合法化的纠纷解决渠道。发生争议后，护理人员及相关职能科室应第一时间主动介入纠纷，将矛盾纷争化解在萌芽状态[5]，并及时纾解患方不良情绪，促使其理性表达利益诉求。

（三）保障患者的知情同意权

护理人员应严格按照法律、法规之规定，向患方全面履行告知义务，精细管控护理的各个环节，将法律风险降至最低。具体而言，在开展护理服务前，应将每项护理操作的目的、方案、优势、潜在的风险以及可能引发的不良事件如实告知患方；需开展特殊治疗和检查的，应事前取得患方同意；开展临床试验或相关调查研究时，应事先将实验目的和具体操作内容告知患方，并签订知情同意书，明确双方权利义务的内容；对护理环节进行反复推敲审核，明确是否存在违反常规护理的操作；明确实验中的护理环节能否对病情严重和特殊用药的患者开展，避免因不当护理操作引发不良后果；不良事件发生后，应第一时间将其性质、原因、救治方案以及预后效果等重要内容一并告知患方[6]。

（四）强化护理中的隐私保护

应注重对患者隐私部位的保护，尽可能避免或减少暴露。妥善保管病历资料，不在公众场合讨论患者隐私、疾病及治疗信息。在维护患者隐私权及在处理纠纷时，医、护双方应当确保向患者传递的信息的一致性。临床教学医院更应加强对患者隐私的保护，要完善临床教学管理制度，在此基础上探索更加合理的教学模式，避免或减少侵犯患者隐私权情况的发生。

（五）加强护理病历的质量管理

护理病历作为患者在院期间所有护理操作记录的原始载体，是解决护患纠纷时最直接的证据。护理病历的质量直接决定着法院能否将其作为证据予以采纳，直接影响着病历的证据能力。如果病历书写简略、不规范，缺少关键性信息，其证明力也将大幅降低，护方在纠纷中将可能承担不利法律后果。鉴此，护理人员应规范护理病历的书写，客观、详实地记录护理行为及其效果，保证护理病历的真实性、完整性和时效性，杜绝漏记、错记、伪造、篡改以及书写不规范等问题的发生。医疗机构应依托病案管理信息系统等智慧化平台，加强全流程病案监督和管理，提升病历质量管理水平[7]，降低病案管理失范等可避免的因素导致法律纠纷的可能性。