衔接与协调：《医疗事故处理条例》须作若干修订*

2022-03-15高燕徐道波顾加栋

医学与法学 2022年6期

高燕徐道波顾加栋

《医疗事故处理条例》（以下简作《事故条例》）共有七章，六十三条，内容涵盖医疗事故的预防处置规则、医学会医疗事故技术鉴定程序规则、医疗事故的行政处罚与监督管理、医疗事故的民事赔偿责任等方面。在《医疗纠纷预防和处理条例》（以下简作《纠纷条例》）颁布以前，《事故条例》一直是司法实践中解决医疗领域法律纠纷的重要依据，其第五章有关医疗事故赔偿的规定更是为人民法院民事诉讼活动提供了司法裁判的直接依据。

然而，《立法法》在第八条明确指出，对于国家主权、犯罪和刑罚、公民政治权利和人身自由的限制以及民事基本制度等特殊事项，只能由全国人大及其常委会通过制定法律予以确认。这意味着行政法规无权干涉民事基本制度的制定。《事故条例》属于由国务院颁布的行政法规，其第五章所规定的民事赔偿规则，显然违反了《立法法》第八条之规定。另外，《事故条例》所规定的赔偿金额与当时《民法通则》以及当下《民法典》的有关规定均存在差异，因此极易引发责任混同和法律冲突等问题。

从内容上看，《纠纷条例》在第二章和第四章大量借鉴了《事故条例》的规定，导致两部法规在预防处置、鉴定程序和法律责任等环节上出现了相同或相似的内容，进而产生了内容重复、法条竞合的问题。如今，《事故条例》已经回归医疗事故的行政管理功能，致力于预防和处罚医疗事故。医疗事故法律责任作为实现行政管理功能的关键因素，正在成为公众关注的焦点，但其罚则条款内容却过时，缺乏可操作性，亟需修改；同时，《事故条例》还存在行政处罚种类单一局限、处罚措施缺少衔接、责罚不相适应等问题；另外，其予执法者自由裁量权过大，以及各地执法尺度标准不统一等问题，也会影响着行政执法的公正性和实效性。

鉴于上述问题，本文建议：重新界定“医疗事故”的内涵，以厘清《事故条例》的适用范围；删除《事故条例》中与医疗事故预防、医疗事故赔偿相关的法律条文，从而避免法律的重复性规定，通过细化和完善行政处罚规则，从而实现行政法规的预防惩戒功能；同时，修订过程中应当始终贯彻“协调”与“衔接”的理念，以保证法律体系内部的逻辑自洽。

一、重新界定“医疗事故”内涵，以明确法律责任分配

“医疗事故”的实质内涵是行政机关适用《事故条例》的重要依据，直接决定了《事故条例》的适用范围，对医疗事故处理制度的构建起着至关重要的作用。《预防条例》颁布后，虽然《事故条例》仍作为卫生行政部门对医疗行业及相关市场进行监督和管理的重要法律依据，但其所蕴含的“医疗事故”内涵已明显不适应当下的责任分配体系。具体而言，旧有的“医疗事故”概念与我国《民法典》中所规定的“医疗损害”存在重叠，二者边界模糊不清。由此，“医疗事故”的概念得以扩大，并引起了行政责任与民事责任的混同。目前的尴尬是：一方面，医疗事故的概念在民事领域遭诟病；另一方面，医疗事故在行政领域也常被忽视。因此，立法者应及时重新界定“医疗事故”内涵，确保法律责任体系分工明确，让有涉“医疗事故”的相关法律规范发挥其应有的作用。

值得注意的是，《基本医疗卫生与健康促进法》在其第九十六条明确规定了医疗纠纷预防和处理机制，这也为构建和谐医患关系，妥善解决医疗纠纷提供了法律保障。[1]而《事故条例》处于这一机制中的“行政监管”环节，这就要求《事故条例》既要充分重视并协调好行政监管与民事赔偿和刑事惩罚之间的关系，又要作好与其他法律规范之间的衔接。

（一）“医疗事故”内涵的历史沿革

1963年北京市公共卫生局发布的《关于处理医疗事故的几项规定》对“医疗事故”进行了界定：指因医疗措施不当而造成病人死亡、残废、组织器官损伤的，为医疗事故。[2]彼时的“医疗事故”作为医疗纠纷的统称出现在地方规章之中，法律位阶较低。

1987年，国务院制定了关于医疗事故的第一部行政法规《医疗事故处理办法》（以下简作《办法》），对“医疗事故”予以内涵识别：指医务人员由于诊疗护理工作中存在诊疗护理过失，直接造成病员死亡、伤残、器官功能障碍等结果。根据《办法》的规定，医疗事故可以分为责任事故和技术事故，根据危害程度和主观恶性课以不同程度的行政处罚。

随着物质生活水平不断提升，患者权利观念不断增强，患者的诉求类型也渐趋多元化。医疗事故发生后，金钱赔偿问题逐渐成为患者和医疗机构之间的主要争点。但当时民法体系中尚未制定侵权损害赔偿责任。行政机关为了缓解社会矛盾，在民法制度尚不健全的背景下，于2002年颁布《事故条例》，将本该由民法调整的医疗事故赔偿的有关规定写进了行政法规。故相较于《办法》，《事故条例》中的“医疗事故”概念被进一步扩大，甚至呈现出“民事为主兼顾行政”的特点。[3]

囿于词义本身的局限性，不论“医疗事故”的内涵如何扩张，都无法涵盖整个民事领域的医疗纠纷问题。“医疗事故”的概念包含有罪推定的意涵[4]，这就将一般医疗差错以及医疗意外事件排除在外。从长远来看，“医疗事故”内涵的扩张只能解一时的燃眉之急，并不能从根本上满足民众赔偿损失的需求。

实际上，“医疗事故”内涵的膨胀严重干扰了原有的民事救济途径，滋生了更多的法律问题。正如梁慧星教授指出，《事故条例》生效后，人民法院审理经鉴定构成医疗事故的案件优先适用《事故条例》，而不再适用《民法通则》第一百零六条第二款之规定。但《事故条例》第五十条所规定的赔偿金计算标准明显低于《人身损害赔偿解释》所规定的计算标准，人民法院根据《事故条例》的规定判决受害人所获得的赔偿金额较低。未经鉴定（甚至经鉴定不构成医疗事故）的案件适用《民法通则》第一百零六条第二款和《人身损害赔偿解释》所规定的赔偿计算标准受害人所获得的赔偿金额反而较高。这明显有失公平。[5]类似问题还有很多。可见，行政立法干预民事争议处理规则只能是“社会应急”下的“短择举措”，若长此以往，必然引发权利救济的失调。

为了解决权利救济“打架”的问题，我国于2009年底颁布《侵权责任法》，并在第七章专门规定医疗损害责任，立法者通过创建医疗损害赔偿机制重新明确医疗纠纷中赔偿问题的民法属性。至此，《事故条例》第五章不再适用，此前由《事故条例》处理的因为医疗事故引发的医疗损害赔偿问题正式回归民事纠纷解决途径。正如梁慧星教授所言：要废止“医疗事故”这一旧概念，代之以“医疗损害”这一新概念。[6]医疗事故的内涵也应当被限缩并退出民事赔偿领域，回归行政管理功能。但《侵权法》颁布实施后，也引发了学界新一轮讨论，即“医疗事故”概念是否还有存在的必要。刘晔律师提出，“医疗事故”概念应当从法律上和实践中废止。[7]

其实，学界关于“医疗事故”概念存废的争论一直存在，《预防条例》颁布后，国家对这一问题予以正面回应。依据新法第五十五条规定，医疗事故概念仍得以保留。这一规定使得医疗损害、医疗事故和医疗纠纷的关系逐渐明晰。医疗事故与医疗损害同属于医疗纠纷，医疗事故对应行政处罚责任，医疗损害对应民事赔偿责任。两者虽然存在交叉的可能，但分工明确责任分明。然而，当下的《事故条例》关于“医疗事故”概念的规定有“干涉民事”之嫌，并且与“医疗损害”区别不大。为了适应新的医疗纠纷处理机制，立法者应当对“医疗事故”内涵进行重新界定。

（二）重新界定“医疗事故”概念

可以说，“医疗事故”概念的演变史也是一部医疗纠纷处理制度的发展史，立法者和司法者通过不断试错，探索出一套较为完整合理的医疗纠纷法律责任分担机制。在《基本医疗卫生与健康促进法》的整体布局下，《民法典》主要涉及医疗损害的民事赔偿，《事故条例》主要涉及医疗事故的行政处罚，《刑法》主要涉及医疗事故的刑事追责。三者分工明确，虽有交叉但互不干扰。

因此，在重构“医疗事故”概念时应当充分考虑民事责任、行政责任和刑事责任三者的衔接，厘清彼此界限。鉴于医疗事故行政管理功能的回归，其概念的界定可参考前述《办法》的相关规定。本文认为，可以恢复《办法》对医疗事故的分类方法，区分责任事故和技术事故。责任事故表现为医务人员严重不负责任，造成就诊人身体健康受损；技术事故表现为医务人员违反诊疗规范，造成就诊人身体健康严重受损或者死亡。

二、删除医疗事故预防和赔偿相关条款，以协调法律规范体系

（一）《医疗纠纷预防和处理条例》和《医疗事故处理条例》关系的分析

根据前文，《预防条例》没有取代《事故条例》，而是在吸收借鉴《事故条例》部分内容的基础上进行创新尝试。《事故条例》作为医疗事故行政调查处理的专门性规定，具有不可替代性。《预防条例》与《事故条例》应当是种属关系，在《预防条例》所规定的医疗纠纷解决机制下，《事故条例》负责其中的行政处罚部分。值得注意的是，《预防条例》（送审稿）第七十八条规定：“本条例自年月日起施行。2002年9月1日国务院公布的《医疗事故处理条例》同时废止。”但是，正式颁布的《预防条例》却删除了这项内容，并在其第五十五条规定，医疗事故的行政调查处理依照《事故条例》的相关规定执行。可见，为了保证医疗纠纷处理机制结构的完整性，立法者最终保留了《事故条例》。

当然，《事故条例》部分内容已经不适应当下的法律体系，为了保证立法的科学性，立法者应当及时对《事故条例》进行修订。

（二）医疗事故预防相关法律条文与现行法律重复，已无存在必要

通过比较《预防条例》第二章和《事故条例》第二章的规定可以发现，《预防条例》的“医疗纠纷预防”章节大量吸收采纳了《事故条例》中关于预防的法律规定，具体表现为：《预防条例》第九条参照了《事故条例》第五条和第六条，《预防条例》第十条参照了《事故条例》第七条，《预防条例》第十五条参照了《事故条例》第八条和第九条，《预防条例》第十六条参照了《事故条例》第十五条和第十条，《预防条例》第十三条参照了《事故条例》第十一条和第十二条，《预防条例》第二十五条参照了《事故条例》第十七条，《预防条例》第二十六条参照了《事故条例》第十八条，《预防条例》第二十七条参照了《事故条例》第十九条。上述条款的内容或一致，或相似。

本文认为，既然《事故条例》第二章的内容已被《预防条例》采纳，那么该部分的内容应当及时被删除，否则会出现法律重复现象。而法律重复现象会导致司法资源的浪费，造成法律臃肿和司法适用混乱。具体而言，法条重复使得司法资源中的时间成本被浪费。在实务中，重复的内容增加了各方甄别法律的负担，压缩了办理案件的有效时间，进而可能影响办案质量。与此同时，法条重复使得法律或法条的实际数量增加，使法律规范或者法律系统臃肿呆滞。日本学者穗积陈重认为：法典文章的用语应尽量平易、简明，使多数人能够理解。[8]因此，一部好的法律应当是简洁明了的，而法律之间应当是避免重复的。此外，由于法律条文内容相同，法官在适用时可能产生条文援引的混乱，徒增民众的困惑。

此外，医疗事故属于医疗纠纷，医疗纠纷的预防涵盖了医疗事故的预防。在《预防条例》已经规定了医疗纠纷预防的前提下，没必要再在《事故条例》中专章规定预防。因此，及时删除《事故条例》中有关医疗事故预防的法律条文是及必要的。

（三）医疗事故赔偿相关内容与现行法律冲突，应及时删除

医疗事故赔偿相关内容与现有法律存在冲突，具体表现上文已有所提及。不过，医疗事故赔偿相关规定的弊病不止于此，在《事故条例》中规定赔偿还会导致行政责任与民事责任混同。立法者用行政法规规范民事责任，客观上造成行政责任构成要件与民事责任构成要件的混同，不利于对两种性质的责任作出区分。[9]超越行政管理权限，而对民事领域赔偿问题进行干预的尝试并不可取。故应尽快修订《事故条例》，删除与医疗事故赔偿相关的法律条文，避免其他部门或者地方机构模仿借鉴。

值得注意的是，当《事故条例》删除赔偿相关内容，回归行政管理功能后，医疗事故的民事赔偿责任可直接遵循《民法典》中医疗损害赔偿的相关规定处理。实践中，大多数因医疗事故引起的民事赔偿案件都会涉及残疾赔偿金的计算问题。根据《医疗事故分级标准（试行）》规定，医疗事故一级乙等至三级戊等对应伤残等级一至十级。可见，虽然医疗事故等级是行政责任的主要认定标准，但是其与伤残等级存在对应关系。医疗事故等级的大小影响民事赔偿责任中残疾赔偿金的多寡。因此，在实践中务必注意保证两者的一致性，实现同案同判。

三、细化完善行政处罚规则，以保证法律法规的衔接

（一）《事故条例》行政处罚规则中存在的问题

《事故条例》在第六章罗列了七种法律责任，对卫生行政部门的行政管理、医疗事故鉴定、医疗事故处罚和“医闹”等行为作出了相应规定。但是，上述规定在实际执法过程中存在很多问题,譬如，医疗事故的行政处罚措施由于各种原因并未得到实际执行[10]；医疗事故案件通过“医疗损害纠纷”得到解决，而最终并未追究相关主体的行政责任，卫生行政机关仅处罚医疗机构而未处罚有关医务人员；同类医疗事故行政处罚差异较大导致处罚不公正，等等。此外，因当时的立法技术有限，使得医疗事故行政处罚条款缺乏裁量基准，处罚种类较少且过时，处罚措施之间缺乏衔接等，医疗事故处罚制度在实践中成效并不明显。

另外，《预防条例》在法律责任的规定中采纳了《事故条例》的部分内容，具体包括：《预防条例》第四十七条参照了《事故条例》第五十六条，《预防条例》第四十八条参照了《事故条例》第五十七条，《预防条例》第四十九条参照了《事故条例》第五十八条第一项，《预防条例》第四十五条参照了《事故条例》第五十八条第二项，《预防条例》第五十三条参照了《事故条例》第五十九条。以上条款亦存在法条重复现象，应当及时删除重复的内容。

（二）细化完善行政处罚规则的建议

1.重构行政处罚方式和类型。

《事故条例》采用的行政处分和纪律处分的处罚方式已经过时，且容易导致仅处罚医疗机构而不处罚医务人员，或者处罚力度不一致的情况发生。对相关条款进行修订时应当予以废除，代之以罚款的行政制裁措施。“罚款”素有“处罚之王”的称号，在所有行政制裁措施中，罚款的适用范围广泛，操作方便灵活，执行成本较低，相较于其他种类的行政制裁措施，具有独特优势。故修订《事故条例》时应当增设罚款的处罚类型。在确定具体的罚款数额和标准时应当做到精细合理，层次分明。建议采用固定数值式，简单直观，兼顾可预见性和威慑力。[11]可以根据医疗事故的不同等级以及主观恶性的程度确定相应的处罚金额。

除此之外，《事故条例》中责令限期停业整顿和吊销执业许可证的处罚方式不具有可操作性。当前医疗资源本就紧张，尤其是配备优质医疗条件的医疗机构，依法责令停业整顿会造成巨大的社会影响，导致责罚不当，违背行政处罚的初衷，应当予以废除。

《医师法》在第五十八条首次提出“终身禁业”制度，对严重违反职业道德和伦理规范并造成恶劣社会影响的医师，五年内甚至终身不得踏入医疗服务或者医学研究领域。这项制度强化了对医师的管理，加大了对医师不法行为的打击力度。《事故条例》在修订时可以适当借鉴，对影响恶劣的医疗事故责任者采取终身禁业的行政处罚。

2.细化医疗事故等级处罚标准。

《事故条例》第五十五条规定的医疗事故的处罚条款内容过于泛化，仅笼统规定执法部门根据医疗事故的等级和情节对医疗事故责任主体给予处罚，并未详细说明何种等级或者何种情节对应何种程度的处罚，这直接导致执法机关自由裁量权过大。有的地方甚至出现一级医疗事故和四级医疗事故处罚对医疗机构处罚都适用“警告”处罚情况，继而造成各地执法不统一的乱象。本文建议根据行政处罚裁量基准，细化医疗事故等级处罚标准。具体而言，以立法意图与行政目标为前提，依据行政法的相关原则和执法经验，结合社会经济发展状况，将裁量基准具体化，每个基准制定对应的处罚标准。对从轻或从重处罚的要件予以明晰，根据违法行为的性质、情节、内容、后果等因素科以针对性的量罚种类和幅度。[12]