基于“温阳消积”探讨高强度聚焦超声治疗子宫肌瘤的中医学内涵

朱博玉，黄叶芳*，由凤鸣，王妍，杨蕾蕾，严然

高强度聚焦超声治疗(high intensity focused ultrasound，HIFU)作为一种新兴治疗手段，目前已越来越多地用于治疗子宫、肝脏、乳腺等部位的良性和恶性肿瘤，因其微无创、术后恢复快、症状改善明显等优势，临床应用日益广泛[1-2]。对于子宫肌瘤而言，其适应证基本同手术治疗，且相较于手术，HIFU可以为有生育需求或心理负担的患者在肌瘤较小时及早处理，是一种有前景的治疗方式[3]。但其会引起皮肤烧伤、神经损伤等不良反应并存在一定的复发风险[4-6]。中医药配合HIFU可促进肿瘤吸收，减少术后不良反应，并防止长期复发[7]。因此，从中医视角探讨HIFU治疗子宫肌瘤“以阳治阴，化瘀消瘤”的理论内涵及其中医原理，以期为HIFU联合中医辨证用药提供临床参考依据。

1 HIFU的治疗原理

HIFU的原理是利用高能超声波良好的穿透性，将其发射至体内预先选定的脏器组织区域内，在焦点区域形成瞬间高温，杀灭肿瘤从而保证焦点周围组织不受明显影响。HIFU消融瘤体含多个机制，首先，超声源经聚焦形成高能量的焦域，使区域局部温度在0.5～5.0 s内快速升高至65～100℃，形成瞬态高温效应，从而使组织蛋白发生热变性坏死。其次，超声波的机械震动可被组织吸收而转化为热能使组织温度升高并破坏细胞膜，导致靶区内细胞受损[8]。因此，HIFU引起肿瘤组织的病理改变以高温引起的凝固性坏死为主，同时伴有细胞的变性和凋亡。

2 阴阳失衡、阴瘀内结是子宫肌瘤的核心病机

“人生有形，不离阴阳”，人体阴阳双方时刻处于动态平衡，若这种平衡被打破，造成阴阳的偏盛偏衰，便会发生疾病。子宫肌瘤也不例外，其发生发展与内分泌紊乱密切相关，阴阳失调是其发生的本源[9]。

《素问·阴阳应象大论》：“阳化气，阴成形”。血行脉中，循环不已，流全周身，以滋脏腑，润颜色，充营卫，若运行不畅，停滞于经脉则会形成瘀血。张介宾云：“阴静而凝，故成形”，瘀血有形属阴，具有宁静、凝聚的特性。作为有形之阴浊，当阴瘀成形太过，即内蓄于局部，停聚不消，日久则会形成癥瘕[10]。子宫肌瘤属中医“石瘕”“癥瘕”“积聚”等范畴，病位多认为在肾、冲任、胞宫胞脉以及肝脾[11]。肾为阴阳之宅，若阴阳失调，冲任不能调节经血，流行失畅，日久成瘀，聚而成癥。《校注妇人良方》提到：“妇人腹中瘀血者，由月经闭积，或产后余血未尽，或风寒瘀滞久而不消，则为积聚癥瘕矣。”《景岳全书·妇人规》载：“瘀血留滞作癥，唯妇人有之。”现代证型研究亦发现血瘀证是本病基本证型[12-13]。可见子宫肌瘤不论病因如何，阴瘀生积是其核心病机改变。

3 HIFU是“以阳治阴，化瘀消积”之可视化治疗手段

3.1 温阳以助抑阴

子宫肌瘤患者阴瘀积滞，日久导致机体内阴重阳弱、阴多阳少、阴盛阳虚。此时病理产物已凝结成形，所谓“阴胜则寒”，在这样的阴阳失调状态下，治疗须重视机体自身阴阳功能，注意“活血不伤血，祛瘀不伤正”，通过温助机体阳气，来制约阴瘀偏盛的状态，方能达到消瘀散结之效[14]。《医理真传》云：“阳气流通，阴气无滞”。阳气得益，则正气强盛，阴阳平衡，机体气血津液输布正常，阴瘀之邪自然无法停聚而得以消散。

夏桂成教授[15]提出，子宫肌瘤的形成乃精室中癸水阴阳失衡，血液失去阳气的温煦推动则停而成瘀血。夏老以抑阴扶阳，兼以祛痰化瘀、散结消癥的大法组方化裁，临床效果良好。杨洪波等[16]认为子宫肌瘤以阴乘阳位为核心，治疗应“拨阴扶阳”，重视应用温阳之法，尝试以温阳法治疗子宫肌瘤40例，总有效率达85%。取类比象，可以将HIFU治疗子宫肌瘤看作利用扶阳消阴之法，值得深入研究探索。

3.2 升温以助消瘤

王谦等[17]发现肝癌细胞HepG2和人永久化肝细胞LO2只有在水浴加热至50℃以上后才会数量减少、形态改变，37℃则无明显改变，可见瘤体组织不可逆性的损伤与高温密不可分。HIFU的治疗也以温度为基础，伴随着机械和空化效应，形成局部区域的瞬态高温造成组织蛋白变性坏死从而达到消融瘤体之效[18]。其疗效也与温度有密切关系，治疗时靶区组织需要达到一定的温度并持续一定时间，温度过高可能会损伤焦域周围的正常组织，患者疼痛感强，过低又无法达到预期的治疗效果[19]。且生物组织中包含的血管越多，血管与周围组织的热对流作用越强，血管中带走的热量越多[20]，对于血供丰富的肌瘤，HIFU常不能达到完全消融[21]，可见机体会吸收HIFU带来的热量，且这样的热量为全身提供了一定的温热效应。

所谓“寒热者，阴阳之化也”，温度高低是量化阴阳的方式之一，无论机体发生何种化学反应，热场变化引起的温度改变总是存在。如中医的灸法，以艾为主要材料，点燃后直接或间接熏灼体表穴位，使艾之温经散寒功效与燃烧产生的热能作用于人体一定时间，达到温助阳气、调整脏腑虚实的目的[22]。郭敏等[23]以扶阳立论，对任脉进行长蛇灸法来治疗强直性脊柱炎，疗效显著。因此，可以认为升高温度有扶助阳气的作用，HIFU以超声波的形式消融瘤体的同时使瘤体局部组织大幅升温，定向给予机体热能，使阳气得到温助从而实现消散阴瘀的目的，血温得行，瘀血得散，则肿瘤可消。

4 中医药联合HIFU治疗子宫肌瘤的临床应用进展

HIFU虽然被证实是安全有效的，但仍可能出现术后皮肤灼痛、腰骶部或阴部胀痛麻木等并发症[21]，体积大、子宫后壁位的肌瘤还存在复发风险，目前多项研究表明，传统中医药手段联合HIFU可减少术后并发症、提高疗效[24-28]。刘继芳[29]认为，HIFU治疗子宫肌瘤在损有余之阴的同时，其高温之热在治疗后短期停留体内，患者会表现出口干、下腹灼热、小便黄等不同程度的热郁少津之征，于是将治疗后2周内分为“消融早期”，治以清热解毒，凉血止痛；而治疗后2周到3月期间内称为“消融晚期”，治疗当以活血化瘀、消癥散结。临床观察发现此中药二期疗法可有效提高疗效，缓解术后临床症状[30]。兰玛等[31]采用中医治疗“八法”中的“消”法联合HIFU对子宫小肌瘤进行治疗，发现可缩短HIFU术后坏死组织的吸收时间，明显改善中医症候。魏微等[32]自拟扶正消瘤方联合HIFU治疗，针对肌瘤病因、病机，化瘀攻邪的同时益气扶正、调理患者体质，疗效显著。由此可见，中医药联合HIFU治疗是一种安全有效的治疗方式，对于提高临床效果，促进患者治疗后的恢复有重要意义。

5 中医理论指导下的HIFU为子宫肌瘤的治疗提供新思路

在中医药理论体系和自然科学先进技术的结合方面，多种新兴的中医诊断设备如脉象仪、舌象仪已投入使用[33]，在新时代创新背景下，中医药现代化发展已经有了可观成果，使用中医思维来指导HIFU治疗子宫肌瘤，可以更加精准地指导临床，为HIFU术前及术后联合中医药辨证提供参考。例如，HIFU术前，基于子宫肌瘤“阴阳失衡，阴瘀内结”的核心病机，中药治以抑阴扶阳，化瘀消癥为主；HIFU术后2周内“消融早期”，基于HIFU的温阳消积作用，中药选方遣药不宜过温，亦不可攻伐太过，宜平和，结合患者术中术后反应，急则治其标，以清热止痛，化瘀消癥为主；HIFU术后“消融晚期”，温热效应已过，“瘀结”病机为主，缓则治其本，中药治以消积散结。故将HIFU中医思维化，这不仅为临床治疗子宫肌瘤提供了多层面多方向的角度，同时也是中医理论体系的现代创新发展，拓宽了中医治疗手段范畴。

综上所述，西为中用，认识到HIFU蕴藏的中医理论内涵，能够更加有效地指导临床，在HIFU治疗术后的辨证用药上亦能提供一定的参考，同时也为中西医结合治疗子宫肌瘤提供了新的思路。