剖宫产术后肺栓塞临床特点分析

梁轶珩，黄春华

静脉血栓栓塞(venous thromboembolism，VTE) 包括深静脉血栓形成和肺栓塞。肺栓塞的高危因素很多，妊娠本身也是肺栓塞的高危因素。近年来，随着“二孩”政策的开放，高龄孕产妇及行体外受精-胚胎移植术妊娠的孕产妇增加，随之而来的是VTE的风险增加。根据世界卫生组织的数据，VTE造成了全世界3%的孕产妇死亡[1]。肺动脉栓塞是一种潜在的致命疾病，其继发的慢性肺动脉高压导致产妇有长期残疾风险。积极预防、及时发现、及早治疗肺栓塞是减少孕产妇死亡及残疾、提高生活质量的主要手段。大部分产科医师对肺栓塞的临床特点并不熟悉，临床中有可能耽误诊断与治疗，带来严重后果。近两年来，我院共发生剖宫产术后肺栓塞7例，经过多学科联合诊治，皆痊愈出院，本文对其临床特点进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2020年1月至2021年9月北京大学深圳医院剖宫产术后出现肺栓塞的7例患者的病例资料，包括患者的一般资料、高危因素、诊疗经过及预后等情况。

1.2 方法

回顾性分析7例在我院剖宫产术后出现肺栓塞患者的一般资料、高危因素、诊疗经过及预后等情况。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料

2020年1月至2021年9月在我院剖宫产分娩3 421人，有7例产妇发生肺栓塞，发生率为0.20%，阴道分娩3 528人，无肺栓塞发生。剖宫产与阴道分娩产妇肺栓塞发生率比较，差异有统计学意义(χ2=5.336,P=0.021)。7例患者平均(32.86±5.18)岁,年龄≥35岁2例(28.57%)，双胎2例(28.57%)，经产妇4例(57.14%)。平均孕周为(260.29±32.51)天。术后24 h子宫出血量>1 000 mL有2例(28.57%)；平均手术时间(53.14±18.54)min；7例患者的产科情况详见表1。

2.2 高危评分及预防措施

根据昆士兰指南[2]进行高危评分，7例患者高危评分及术前术后的VTE预防和治疗情况见表2。这7例患者在剖宫产术后高危评分增加，术后需予低分子肝素(low molecular weight heparin,LMWH)标准预防6例(6/7,85.71%)。实际上使用药物标准预防2例(2/6,33.33%)。病例3及病例4在术后24 h内发生肺栓塞，没来得及使用LMWH预防，病例7因血小板低于70×109/L，有出血风险，未使用LMWH预防血栓，病例2术前合并VTE予LMWH治疗，停药24 h行剖宫产，术后因产后出血，评估有出血风险，拟术后2 d继续LMWH治疗，但常规血管造影(CT angiography，CTA)提示肺动脉栓塞。

2.3 临床表现

病例1表现气促，血氧饱和度下降，波动于89%～94%；病例2胸闷，血氧低；病例3出现寒战伴呼吸急促，测体温37.5℃，约20 min后体温升至39.5℃，部分对答不切题，似呓语状，间断大喊大叫，意识一过性模糊，无头痛、胸痛，无下腹痛，阴道少量出血。查体：体温最高39.5℃，心率波动于120～145次/min之间，呼吸35～45次/min，血压正常范围，血氧饱和度未吸氧状态下在76%～86%之间，高流量面罩吸氧后波动于95%～99%之间，病例4表现为呼吸急促、胸闷、咳嗽、发热，体温37.4℃，血氧饱和度未吸氧状态78%～87%之间，高流量面罩吸氧后波动于93%～95%之间，肺部可见少许湿罗音；病例5表现为轻微咳嗽、气喘、胸痛，伴胸闷、头晕，血氧饱和度未吸氧状态下为91%～95%；病例6表现为翻身呼吸费力、胸闷，血氧饱和度未吸氧状态下为91%～98%，血压141/62 mmHg。病例7表现为胸闷、憋气、头晕，查体：体温 36.7℃，血压157/73 mmHg,心率62次/min，呼吸23次/min，血氧饱和度90%～94%。其中呼吸困难或气促5例(71.43%)，胸闷4例(57.14%)，晕厥1例(14.28%)，发热2例(28.57%)，烦燥不安1例(14.28%)，咳嗽2例(28.57%)，胸痛1例(14.28%)，肺部可及湿罗音1例(14.28%)，血压升高2例(28.57%)。心电监护皆提示血氧饱和度低，波动于80%～94%。

2.4 辅助检查

肺栓塞的确诊主要通过CT肺血管成像(CTPA)。其中肺动脉干及其大分支栓塞1例，其余6例为肺叶动脉栓塞，左肺动脉栓塞3例，右肺动脉栓塞2例，另1例左肺及右肺动脉分支内栓子形成。

病例2孕37周行双下肢加压彩超提示左下肢血栓形成，术后2 d常规复查B超提示左下肢血栓较术前加重，右下肢肌间静脉血栓形成。其余6例都行双下肢动静脉彩超，未发现下肢血栓。

病例1心脏彩超提示右肺动脉起始段血栓，其余6例患者心脏彩超未提示心血管血栓。有4例病例(57.14%)提示肺动脉高压，波动于35～52 mmHg。这7例患者皆未提示右心功能不全。

其他辅助检查：发作时查NT-B型钠尿肽(NT-BNP)平均值为(1 213.81±509.86)pg/mL(正常值为<125 pg/mL)。D-二聚体平均值为(8.42±8.00)mg/L(正常值<0.50 mg/L)。白蛋白平均值(25.60±3.91)g/L(正常值>35 mg/L)。

2.5 治疗

2.5.1 多学科联合救治 肺栓塞的治疗需要多学科联合诊治。7例患者在出现症状后，均给予告病重，请呼吸科、心内科、心外科、VTE急救团队、ICU、血管介入科多学科会诊，明确诊断后均转入ICU治疗。

2.5.2 介入治疗 病例1由心外科和介入科联合行数字减影血管造影术(digital subtraction angiography，DSA)、右肺动脉主干区血栓抽栓、选择性溶栓术及腔静脉滤器放置术。

2.5.3 抗凝治疗 其他6例患者无需手术干预，予LMWH治疗(依诺肝素4 000 u、那屈肝素4 100 u或达肝素5 000 u)，每12 h 1次，皮下注射抗凝治疗。出院后改口服华法令或利伐沙班继续抗凝治疗。

2.6 结果

7例患者均痊愈出院。其中病例1及病例6病情平稳，从ICU转到心外科继续治疗，病例2转诊至血管介入科治疗，其他4例皆转回产科继续治疗，病情平稳，改口服药物后出院，长期在心外科或血管介入科治疗。

2.7 随访

病例1在术后3个月复查肺CTA 显示血栓消失，行滤网取出术。病例3～5在发病7～14 d复查CTA显示血栓消失。其余3例半年内复查CTA提示血栓消失。

表1 7例肺栓塞患者的产科情况

表2 7例肺栓塞患者的剖宫产术前术后评分及预防情况

3 讨论

3.1 肺栓塞的高危因素

这7例患者都是VTE的高危人群，合并1个及以上高危因素[2-3]，包括：剖宫产术、高龄、肥胖、全身感染、多胎妊娠、阴道分娩中转剖宫产、严重产后出血及大量输血、子痫前期、2型糖尿病合并妊娠、妊娠期深静脉血栓形成病史。另外发现评分高低与肺栓塞的严重程度无明显相关性。病例1高危评分3分，但发生的肺栓塞比较严重，为肺动脉主干的栓塞。

本研究中剖宫产术后肺栓塞发生率为 0.20%，阴道分娩肺栓塞的发生率为0%，差异有统计学意义，这表明剖宫产术是肺栓塞的高危因素。一项Meta分析发现，剖宫产术是VTE的独立危险因素，剖宫产术后发生VTE的风险是阴道分娩的4倍[4];王子莲等[5]研究显示VTE发生的危险因素中，占比最高的危险因素是剖宫产术，为32.3%(186/575)。

这7例肺栓塞，皆发生在剖宫术后7 d内。术后1周是肺栓塞发生的高危时期。Galambosid PJ等[6]研究提示，VTE发生率在产后第1周是最高的，是非怀孕妇女的37倍，之后立即下降到2倍。分析原因，考虑剖宫产术后1周内，组织血液回流至心脏增多，容易出现心脏负荷增多，合并低蛋白，容易引起肺水肿、肺淤血，伤口疼痛，不能充分有效地进行深呼吸，肺部的血流缓慢；手术引起的血管壁损伤；产褥期血液系统高凝状态，产后出血、输血导致血液高凝，容易引起肺栓塞形成。

7例肺栓塞病例术后血清白蛋白的浓度明显低于正常值，白蛋白平均值为 (25.60±3.91)g/L(正常≥35 g/L)。血清白蛋白与VTE风险呈负相关关系[7-8]。Chi G等[8]研究显示血清白蛋白水平降低，VTE风险的增加，差异有统计学意义。与血清白蛋白42 g/L的患者相比，血清白蛋白35 g/L的患者发生VTE的概率高出两倍[OR=2.119，95%CI(1.592-2.820)]；调整后的OR=2.079(1.485-2.911)。血清白蛋白每减量5.24 g/L，VTE的概率增加1.368倍(95%CI1.240-1.509)。与白蛋白为35 g/L的患者相比，白蛋白<35 g/L的患者发生VTE的风险更大[OR=1.623(1.260-2.090)]；调整后的OR=1.658(1.209-2.272)。低白蛋白引起VTE的原因：① 白蛋白有抗凝血特性。② 低白蛋白血症提示高炎症状态，增加VTE的发病率。③ 低白蛋白血症，患者可能存在肾病或子痫前期，这些疾病是VTE的风险因素。④ 低白蛋白促进肝脏凝血因子的合成。产科医生应重视孕产妇低白蛋白血症与VTE风险的相关性，及时纠正低白蛋白血症，降低肺栓塞的风险。

另外，病例1在进行放置滤网时发现患者左侧髂静脉狭窄，考虑血栓与左侧髂静脉压迫综合征相关。髂静脉压迫综合征主要是由于解剖因素导致的。左侧髂总静脉后面是腰骶椎，前面为右侧髂总动脉，当髂静脉受到上述解剖结构的前后压迫，静脉壁反复受到压迫刺激，会导致左髂总静脉慢性损伤、粘连，管腔变窄。继此，血液回流障碍，久之导致左下肢静脉瓣膜功能不全、浅静脉曲张、甚至深静脉血栓形成。下肢静脉血栓比较容易出现在左侧，与髂静脉压迫综合征相关。

3.2 肺栓塞的预防

根据指南及共识，对于术后高危评分≥2分的产妇，在术后12～24 h，评估出血风险，及时给予LMWH预防血栓[2-3]。7例病例中有6例(85.71%)术后达到LMWH预防血栓的标准，仅2例使用了LMWH，其余4例未用的原因如下：① 肺栓塞病情发展快，来不及预防。② 因有出血风险，推迟或未进行低分子肝素预防治疗。对于有出血风险的患者，要权衡出血及血栓风险，及时合理给予预防。

有2例患者术后24 h予LMWH预防感染，但患者还是发生了肺栓塞。分析原因如下：① 低蛋白血症影响药物的利用。病例6术后白蛋白比较低，患者虽然使用LMWH常规预防，但低蛋白影响LMWH的作用，所以患者仍出现肺栓塞。② LMWH的用量不够。根据昆士兰指南，体重介于50～90 kg的产妇，依诺肝素的预防剂量为40 mg/d,体重介于91～130 kg，依诺肝素的预防剂量为60 mg/d。病例1患者比较肥胖，分娩前体重95 kg，应用依诺肝素60 mg/d进行预防。③ 术后LMWH使用的时间偏晚，指南指出，术后6～12 h，评估无出血风险，可使用LMWH预防血栓[3]，这两例患者皆为术后24 h才开始使用。因此，对有高危因素的孕产妇，要及时、足量使用LMWH预防VTE。

3.3 肺栓塞的诊断

肺栓塞的患者症状不典型，主要表现为缺氧相关的症状如呼吸困难、费力、胸闷等，心电监护提示血氧低。本研究发现肺栓塞患者的主要症状为呼吸困难或气促(71.43%)、胸闷(57.14%)，所有病例心电监护提示血氧饱和度不同程度地降低。李孟丽[9]比较剖宫产术后1周行肺动脉CTA的41例肺栓塞产妇和54例非肺栓塞产妇的临床症状，发现剖宫产术后肺栓塞组中呼吸困难发生率高于剖宫产术后非肺栓塞组(65.9% vs 29.6%)，差异有统计学意义。发热、咯血、胸痛、咳嗽、晕厥、下肢肿痛的发生率比较，差异均无统计学意义。

肺栓塞的诊断主要通过CTPA明确。使用现代成像技术，母体和胎儿的辐射暴露都很低，远低于致畸的相关阈值(50～100 mSv)[10]。妊娠期及产褥期可行CTPA检查以明确诊断。D-二聚体及BNP是比较容易获得的辅助检查指标，可用来初步诊断肺栓塞及判断病情预后。D-二聚体升高提示存在血栓性疾病可能。本研究显示7例患者的D -二聚体水平在肺栓塞发作时都高于正常值，平均值为(8.42±8.00)mg/L。但孕产妇的D-二聚体会生理性升高。一项研究显示，D -二聚体水平在妊娠期逐渐升高，在妊娠晚期达到最高水平[11]，产褥早期较晚孕期显著升高，并随产后时间延长呈下降趋势[3]，产后6周左右恢复到基线水平[12]。不同的回顾性研究显示D-二聚体的敏感性在73%～100%不等[13]。2019的欧洲肺栓塞诊治指南推荐使用D-二聚体排除肺栓塞[10]。BNP是由心室分泌的肽类激素。急性肺栓塞血栓阻塞肺动脉血流，体液因子释放，血管因缺氧而引起肺收缩，使右心室壁张力增加，导致 BNP 释放增多。侯玲等[14]研究显示，BNP诊断急性肺栓塞的灵敏度为96.83%，特异性为95.13%，高于D-二聚体。本研究显示7例患者的BNP平均值为(1 213.81±509.86 )pg/mL,明显高于正常值。心脏彩超是比较常用而且容易获得的辅助检查，可排除心源性疾病引起的呼吸困难。另外，也可筛查出部分肺栓塞的患者。

3.4 肺栓塞的治疗

妊娠期及产褥期发生肺栓塞，是非常严重的合并症，随时危及母儿生命，因此，一旦怀疑或确诊肺栓塞，需要多学科诊治。本研究中7例肺栓塞患者，进行心内科、心外科、呼吸科、ICU、血管介入科等多学科明确诊断，评估肺栓塞的严重性，转ICU进行严密的监护及治疗，病情平稳后再转专科治疗。

肺栓塞的治疗包括抗凝治疗、溶栓治疗和介入或手术治疗。2019年ESC[10]推荐肺栓塞治疗：大多数血流稳定的妊娠合并肺栓塞的患者应用抗凝治疗，对于高危肺栓塞患者，应考虑溶栓或外科血栓切除术。我院的7例患者，病例1多发血栓，而且位于肺动脉主支，比较高危，采用了介入+放置滤网治疗，其余6例都采用了抗凝治疗。7例患者都痊愈出院，未出现不良预后。

综上所述，剖宫产术是肺栓塞的高危因素，剖宫产术后1周是高危时期，血清白蛋白水平降低有可能增加肺栓塞的风险。B型钠尿肽及D-二聚体有助于肺栓塞的诊断。术后及时行高危因素评分及采取合适的预防措施是预防肺栓塞的有效方法。