客观结构化临床考核在康复治疗专业临床实践出科考核中的应用*

陈小旭 牛陵川 殷 樱 邹凤姣 江 航 杨坤荣 宋家虎

（重庆医科大学附属第二医院康复医学科，重庆 400010）

临床医学培养优秀的临床医师，康复治疗学培养合格优秀的治疗师，后者更注重临床实践操作能力的培养。如何更有效地检测学生所学的专业知识，反映教师的教学成果，是康复治疗专业教学改革的重点。康复治疗本科学生应该具备的专业临床技能必须是能将运动科学、生物力学、神经解剖学、生理学、心理学等基础学科知识运用于康复治疗，为功能障碍患者制定合适的康复目标和治疗计划，并进行规范的各项康复治疗操作。为进一步测试学生是否具有独立从事康复治疗工作的能力，我们引入“客观结构化临床考核（Objective structured clinical examination，OSCE）”模式，它是由Harden 教授[1]提出的一种多站点式的考核方式，模拟真实的临床病例，应用于每个部门的出科考试，并针对教与学双方进行各自的问卷调查，综合分析OSCE 与传统考核的优势与不足，为进一步优化OSCE 提供原始资料，亦为康复治疗学教改工作提供经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2019 年7 月—2020 年5 月在重庆医科大学附属第二医院康复医学科实习的71 名实习治疗师，随机分为客观结构化临床考核组（OSCE 组）35 人和对照组36 人，OSCE 组的学生在各实习部门的出科考试中均采用客观结构化临床考核，对照组学生仍采用既往常规的出科考核。2 组学生前期大课的授课内容、所用教材、课时数及任课教师均完全相同。临床实习期间，每位学生均按正常实习轮转计划在各个治疗部门进行临床实习，由具有正规带教资格的治疗师带教，每周的病例讨论、专题讲座均按既定教学要求由相关的临床医师及治疗师组织完成。带教治疗师均为中级职称或本科以上学历，并通过重庆医科大学附属第二医院的临床带教师资考核。部门出科考试的教官由一名临床医师及2 名治疗师担任，如一名考官为考核学生的带教教师，则由另一名治疗师考官打分。

1.2 方法 治疗师学生将在物理治疗（Physical Therapy，PT）、作业治疗（Occupational Therapy，OT）、语言治疗（Speech Therapy，ST）、心肺治疗（Cardiopulmonary Therapy，CT）及传统医学（Traditional Medicine，TM）这5 个部门轮转实习。根据康复治疗专业培养计划方案，学生分别在结束PT、OT 及其他3 个部门后进行相应的出科考核，出科考试分为理论笔试及临床实践能力考核，理论笔试2 组均一致，对照组学生接受既往常规实践技能考试，OSCE 组学生接受客观结构化临床考核。

既往的出科考试实践技能考核主要是针对每个部门的基础手法操作，比如PT 常见的膝关节关节松动技术、上肢神经松解术、OT 的注意力训练、穿衣训练、ST 的洼田饮水试验、气道保护手法等，由学生自己抽取一题，2名非带教治疗师打分。

1.3 搭建康复治疗专业的客观结构化临床考核体系 教研室根据重庆医科大学康复治疗专业培养计划方案，通过查阅国内外相关文献[2-6]，借鉴已有的OSCE 模式特点，经过2 轮专家咨询后形成康复治疗学技能考核OSCE 站点及考站内容。考试站点分为3 站，第一站为治疗文书的书写，第二站为康复查体及评定手法，第三站为具体康复实践治疗技术。结合临床实际情况，将脑卒中、脑外伤、脊髓损伤、肱骨骨折术后、髋关节置换术后及前交叉韧带重建术后等不同病种纳入考核病例，再针对每个临床病例的体格检查或评定准备3 个题目，并根据考核大纲及要求细化各项考核评分；最后针对病例可能采用的具体康复治疗技术准备3 个题目并细化考核评分。第一站考核评分40 分，第二、三站各30 分，总分100 分。根据病例在第二站及第三站的3 个相关考核题目，由考生自己选择1 个题号确定考核内容。

1.4 客观结构化临床考核流程 按照实习轮转时间，确定出科考核的具体时间及地点；考核前一周确定考官及标准化病人人选，并配置后备人员；考试病例提前3 d由电脑随机选定，并完成考官及标准化病人的培训。

考核时，学生从第一站开始依次进行考核，第一站考核时间为30 min，第二站及第三站考核时间均为10 min，相关考室还需准备好查体、评定或治疗可能需要的工具。考官按照不同考核项目的评分细则进行打分，主要包括采集临床资料、对标准化病人进行评定和实际操作的具体手法、注意事项的说明、与患者之间进行有效沟通及人文关怀等。考官不得对考生有任何语言或动作上的提示，操作结束后不得对考生进行结果暗示。

1.5 问卷调查 整个临床实习结束后，教师及学生均完成各自的问卷调查，问卷主要涉及2 种考核方式的难易程度、能否反映学生的临床思维及实践技能水平、反映教学水平、对考核体系的满意度等方面；最后一项需要改进之处是开放性命题。

1.6 统计学方法 采用SPSS 21.0 统计软件进行统计学分析。所有计量资料用（）表示，2 组间比较用独立样本t 检验；计数资料用率（%）表示，组间比较采用χ2检验。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组学生一般资料比较 2 组学生性别、年龄一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表1。

表1 2 组学生一般资料比较

2.2 毕业成绩比较 毕业考试成绩包括理论笔试成绩及临床实践成绩。2 组学生的理论笔试成绩相差不大，差异无统计学意义（P ＞0.05）。OSCE 组的临床实践成绩明显优于对照组（P ＜0.05）。见表2。

表2 2 组学生理论笔试成绩与临床实践成绩比较（，分）

表2 2 组学生理论笔试成绩与临床实践成绩比较（，分）

注：与对照组比较，*P＜0.05。

2.3 问卷调查结果 71 名学生均完成问卷调查，比较可知OSCE 更能反映临床思维及实践技能水平，并对后期学习有一定帮助；学生对OSCE 的认可度及满意度也明显高于对照组（P ＜0.05），但也表示OSCE 仍有需要改进之处。见表3。

表3 2 组学生问卷调查结果比较 (例)

15 名教师均完成了问卷调查，教方认为OSCE 难度更高，他不仅能够更好地反映学生的临床思维及实践技能水平，也能侧面反映教学水平；同时OSCE 也确实增加了教师的工作负担，但较之之前的常规考核方式，教师们更愿意接受OSCE（P ＜0.05），当然也提出OSCE 还需要进一步完善及改进。见表4。

表4 教师问卷调查结果比较 (例)

3 讨论

康复治疗专业学生的临床实践阶段是将前期学习到的医学基础知识和专业技能知识有机结合，并应用于真实的临床患者，除了理论融合于实践，身份也由学生逐渐向治疗师转化。为了更好地帮助毕业生顺利完成最后阶段的实习并客观公正的对其临床工作能力进行测试，是我们教研室的改革方向。而客观结构化临床考核已广泛应用于医学临床专业，并取得较好结果[6-11]，我们将其应用于康复治疗专业学生的临床实践考核，现将结果分析如下：

3.1 客观结构化临床考核的应用效果 2017 级康复治疗专业学生在进入临床前的大课授课内容、所用教材、课时数及任课教师均完全相同，在引入OSCE 后，我们采用最终考试成绩，包括理论笔试成绩及临床实际技能成绩作为检验OSCE 应用效果的客观证据。根据统计结果显示2 组学生的理论笔试成绩并差异无统计学意义，但OSCE组学生的临床实际技能成绩比对照组高了约20%。毕业考试的宗旨，简单地说就是检测毕业生能否对具有功能障碍的患者进行规范有效的康复治疗，其临床实践技能考核也是以临床病例为主的一个实操性考核，是我们近年来一直沿用的模式，强调的是学生的临床诊断治疗一体化思维及基本康复手法的规范化操作。显然，经历过5 次OSCE 出科的学生面对这样的毕业考试更加从容，对病例的处理流程更为熟练，能较好地体现他们的临床思维，与标准化病人的互动沟通也更流畅。

虽然OSCE 的出科考核对毕业实践技能考核的成绩有促进作用，但从长远来看，对学生毕业后第二年的治疗师资格考试是否有益，目前尚未可知。虽然目前资格考试均是理论题目，但后面部分都是临床实际案例的不定项选择，既往学生在此部分失分严重，我们也将继续关注OSCE 对其的影响。

3.2 出科考试中应用客观结构化临床考核的优点 OSCE最大的特点就是引入了真实的临床病例，培训标准化病人，通过不同站点模拟了考生对待这个抽取的临床病例的所有处理情况，包括临床资料的采集、疾病的判断、功能障碍的确定及康复处方的选择和实施等步骤，涉及与患者的沟通、规范的查体及评定手法、具体康复实践技能的操作及其注意事项、对患者的人文关怀等方面。采用标准化病人对考生来讲更加公平合理，1 年实习期间根据轮转不同部门有5 次出科考试，学生在这样的考核氛围、流程中反复锤炼对其临床工作的帮助不言而喻。从问卷调查也可以看出学生认为OSCE 不仅能够更好地反映临床思维及实践技能水平，还对后期的临床工作有一定帮助，83.3%的学生认可OSCE 这种新方式。

虽然教师和考官都认为OSCE 需要大量的精力去执行完成，增加了工作量，但从多年的临床教学经验，再结合去年的首次尝试来看，大家认为比较既往单纯某个康复技术代表临床实践技能成绩，OSCE 显然更全面、客观公正地反映了学生的临床综合实力，还向学生强化了规范的临床处理流程。同时，教师能从学生考核的不足之处找出需要改进的教学内容或是方法，并在今后的教学中加以修正，这种正向调节对提高教学质量是非常有益的。结合教师的问卷调查也可以看出，OSCE 的满意度及认可度完胜常规考核方式。

3.3 客观结构化临床考核体系的不足及改进 这是我们首次采用OSCE 体系，借鉴了国内外文献报道的方法，结合康复治疗学特点制定的3 个站点，多种疾病（脑卒中、脑外伤、脊髓损伤、骨折等）作为临床病例，经过1 年的运行，100%的教师和77%的学生都认为OSCE 体系还需要不断的改进。学生的建议主要集中在：（1）第1 次出科考试前有教师给学生讲一下相关考核流程及注意事项，而不是考核后再总结；（2）提前告知考核可能出现的临床病例类型；（3）考试中因紧张完全不知道该干什么时还是希望教师可以稍加提醒；（4）希望能多抽取备用考题，选择把握大的回答。教师的建议主要涉及OSCE 体系的完善：（1）进一步丰富完善临床病例，针对疾病不同时期建立更完整的病例库；（2）标准化病人的培训尽量做到同质化，或是考虑直接选择合适的在院患者；（3）合理调整打分细则；（4）与患者的良好沟通、人文关怀等方面应加重得分权重；（5）考官应该在各站点轮换执考；（6）考核后应该针对考生普遍性问题进行集中反馈纠正。

研究室会根据师生双方的建议，进一步完善OSCE 的各项细节，并在以后的工作中坚持边总结边完善，让学生意识到OSCE 实际上是种帮助学生检查自身临床能力的手段，而非简单的应付考试。

综上所述，在康复治疗专业将客观结构化临床考核引入作为出科考核方式，利于培养治疗师学生的临床实践能力，对他们的职业认识以及职业素养等方面都有促进作用，同时取得师生双方的认可，值得临床教学继续推广。