PBL结合CBL的教学模式在肛肠科临床见习中的应用

杨 阳 宫 毅 陈军亮

（云南中医药大学第一附属医院肛肠科，云南 昆明 650000）

肛肠科是中医外科的重要分支学科，除了具有一般中医外科学的共性之外，还有其自身专科性较强的临床特点，高质量的临床带教可以帮助医学生提升临床能力。目前肛肠科在临床学科中仍属于小科，教学课时相对偏少，如何在有限的时间内开展适宜的教学实践，已成为肛肠科教师面临的重要教改问题。以问题为中心（Problem-Based Learning，PBL）和以案例为基础（Case-Based Learning，CBL）的讨论式教学是医学教育中日益受到重视的教学模式,将2 种教学模式有效结合，形成一种适合肛肠科临床带教的综合教学模式，提高教学效果，是肛肠科教师临床带教时探讨的一个方向，我们把PBL 结合CBL 的教学模式应用到肛肠科临床见习中，观察其应用效果，现将相关的教学方法和经验总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015 级中医学专业学生58 人，按照学号随机分为实验组和对照组，每组29 人。2 组学生在性别、年龄、入学成绩方面进行比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 教学方法 实验组和对照组均由同一教师带教。

对照组采用传统教学方法。在肛肠科临床见习带教时，由教师先简单复习理论课的内容，然后带领学生对混合痔、肛裂、肛瘘患者询问病史、进行体格检查及专科检查，之后教师针对当天内容进行分析，最后归纳总结重点。以教师的“讲”为主要授课形式。

实验组采用PBL 结合CBL 的教学方法。具体方法如下：（1）设计问题。教师根据教学大纲明确相关的教学重点和难点，以及学生需要掌握的基本知识，选择肛肠科的常见病、多发病，确定混合痔、肛裂、肛瘘为PBL 病例专题，精心设计系列诊断治疗及医患沟通的相关问题，问题的设计具有启发性，并有利于临床思维地建立。（2）选取病例。教师选取混合痔、肛裂、肛瘘的典型病例。见习课时学生分组采集病史、体格检查、专科检查。（3）病例讨论的实施。将实验组学生分为6 组，每组4～5人，每组选出小组长1 名。见习前1 周教师将相关专题的PBL 思考讨论题目发给各组学生，学生可利用图书馆、网络、相关工具书等通过自学或查阅资料获得相关知识。见习课时学生收集临床资料，并结合各自病例记录自己提出的新问题。课后各组由小组长负责进行组内讨论。学生在讨论时应相互倾听、相互协作，提出有关的、细化的问题，并提出解决问题的方法。（4）总结及汇报。实验组各小组将组内讨论结果进行总结，并将其制作成20 min 内容的PPT，下次见习课时各个小组派学生代表以PPT 的形式回答问题。教师做简要的点评，教师点评时要帮助学生掌握重点、弥补缺漏，并对学生的各项学习能力做出评价。

1.3 评估方法（1）书面测试。科室安排另一教学经验丰富的副主任医师针对见习病种出一份试卷，2 次见习课结束后，2 组同时采用同一份试卷进行书面测试。测试内容主要包括基础知识及病例分析2 方面。总成绩设定100 分，其中基础知识及病例分析各占50 分，测试后由出题教师统一阅卷打分。（2）学习效果问卷调查。见习课结束时，对所有学生进行问卷调查，该问卷内容包括是否有利于增强学习兴趣、提高了学习效率、加强对课程内容的理解程度、有利于建立临床思维模式、提高医患沟通能力等方面的评价，以客观了解学生的见习效果。

1.4 统计学方法 得出的数据使用SPSS 22.0 统计软件处理。计量资料以（）表示，组间比较进行t 检验，计数资料以率（%）表示组间比较采用χ2检验，以P ＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 书面测试结果 2 组学生的基础知识成绩比较差异无统计学意义（P ＞0.05），而实验组学生的病例分析成绩和总成绩方面明显优于对照组（P ＜0.01）。见表1。

表1 2 组学生书面测试结果比较 （，分）

表1 2 组学生书面测试结果比较 （，分）

2.2 学习效果问卷调查结果 发放调查问卷58 份，回收58 份，有效问卷回收率100%。2 组学生在认为提高学习效率方面比较差异无统计学意义（P ＞0.05），而实验组在增强学习兴趣、加强对课程内容的理解程度、有利于临床思维模式的建立、提高医患沟通能力等方面优于对照组（P ＜0.05）。见表2。

表2 2 组学生问卷调查结果比较 [名(%)]

3 讨论

临床见习是医学生从学习基础理论转为从事临床实践的关键阶段，培养医学生的临床思维能力是临床带教的核心。传统的临床见习即教师挑选临床病例对理论知识加以说明，以临床带教教师的讲授为主，强调理论知识的系统性，但难以兼顾到学生对知识的掌握程度，学生缺乏主动学习的兴趣，缺少对疾病的深入思考，这不仅会影响临床带教的教学效果，更不利于培养学生的临床思维，达不到预期的教学目的。

PBL 和CBL 都属于解决问题式的教学方法，但二者侧重点各有不同。PBL 是以问题为基础、学生为主体、教师为导向的小组讨论式教学方式[1]。PBL 教学法要求学生通过自学和讨论得出诊断、提出治疗方案，以此提高学生发现问题、分析问题及解决问题的能力，同时提高学生的自学能力[2]。自学及讨论分析的过程不仅帮助学生获取知识，也有助于培养学生的临床思维能力。其特点是着重能力培养代替知识传授，有利于提升学生的学习能力，但PBL 教学在肛肠科的临床见习带教中也存在下列问题：（1）没有解决肛肠科教学中理论性强，直观性差的问题，学生在临床中遇到肛肠疾病，由于没有感性认识仍不知所措。（2）PBL 教学的实施需学生主动进行学习，如学生学习主动性差，即不能达到预期的效果。CBL 教学应用于临床带教中，以病例入手，结合临床和实际应用，使得理论知识更具相关性、系统性，使学生对知识的学习更具积极性、主动性[3]。它的重要特征是理论与实践相结合[4]，缺点是以个体为单位的学生可能因事先未能完成自学任务而在与教师讨论时缺乏互动，从而不能达到预期的效果[5]。PBL、CBL 教学法各有优劣，如何将其有效结合，取长补短，提升教学效果，帮助学生建立临床思维，是我们临床见习带教亟待解决的问题。国内很多高等医学院校也将PBL 和CBL 相结合的教学模式用于消化科、心血管外科、普通外科的临床教学当中[6-8]，均取得了较好的效果。

在肛肠科临床见习中，我们采用PBL 结合CBL 的模式进行带教。引入CBL 教学，以真实的病例激发学生的学习兴趣，理论联系实际，让学生学会如何运用医学理论知识解决临床实际问题；另外采用PBL 教学法来获取系统知识以解决问题，提升了学生的自主学习能力和有效运用知识处理患者疾病的能力。在临床见习中让学生以PPT 形式对所学疾病结合病例加以分析总结，使学生不仅对疾病有理性认识，还加深了感性认识。研究结果表明，实验组学生病例分析成绩和总成绩方面优于传统教学方法，说明实验组学生对疾病的认识有更深地理解，临床能力得到了提升。从学生调查问卷结果来看，PBL结合CBL 的综合教学模式有利于增强学生的学习兴趣、有利于提高临床能力、有利于提高医患沟通能力。这种综合教学模式有利于培养学生的临床思维，面对具体病例，引导学生收集相关资料，通过分析、思考、讨论，将所学知识与临床实际融会贯通，让医学生更好地向医生角色转换，该模式提高了教学效果，是一种值得深入研究的教学模式。