超声造影TIC及应变式弹性成像对BI-RADS 4类乳腺病变的鉴别诊断价值研究*

李晓瑜，欧阳娜，王晓燕，刘 政，高云华，吴 强，陈晓琴，李佩倞

(陆军军医大学第二附属医院超声科，重庆 400037)

乳腺癌已成为45～55岁女性最高发的恶性肿瘤，其死亡率位居肿瘤死亡率第2位，严重威胁女性健康[1-2]。乳腺良恶性病变有着不同的临床治疗方法、预后及转归。对于良性病变，合理规范治疗，预后良好；对于恶性病变，早发现、早诊断、早治疗能够阻止病情的快速发展，甚至挽救患者生命。然而，过度诊断和治疗无疑对患者的身心、家庭都造成伤害。因此，早期、准确地鉴别乳腺良恶性病变显得至关重要。根据乳腺影像报告和数据系统(BI-RADS)分类标准，4类病变的恶性危险性为3%～94%[3]，恶性风险跨度较大，因此，更进一步明确其良恶性是需要努力的方向。基于此，本研究对超声造影(contrast-enhanced ultrasound，CEUS)的时间-强度曲线(time-intensity curve，TIC)和应变式弹性成像(real-time tissue elastography，RTE)两种技术在乳腺BI-RADS 4类病变鉴别诊断中的应用价值进行综合量化分析，以期为临床提供更为确切的诊断信息。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取本院2019年6月至2021年2月收治的118例经普通超声诊断为乳腺BI-RADS 4类病变的患者，分别采用CEUS的TIC及RTE进行检查。患者均为女性，年龄17～71岁，平均(46.42±10.64)岁。所选取患者均接受普通超声、CEUS及RTE检查，并取得穿刺或手术病理结果。本研究经过本院伦理委员会审核通过。

1.2 方法

1.2.1仪器与试剂

深圳迈瑞Resona7高端彩色多普勒诊断仪，探头均采用L11-3U，探头频率5.0～12.0 MHz。超声造影剂：意大利Bracco公司生产的六氟化硫微泡(商品名：声诺维)。

1.2.2检测方法

以患者乳头为中心，顺时针呈放射状扫查。CEUS前利用普通超声选定病灶最大或血流最丰富的切面进行造影，预留部分正常乳腺组织作为对比，利用双幅实时显示模式观察病变的位置及造影后的变化。造影部位确定后，经患者左肘正中静脉快速注射5 mL造影剂后立即用5 mL生理盐水进行冲管，进入造影状态，实时观察乳腺病灶组织灌注情况，记录3 min造影过程，检查过程中尽量减少运动伪像以提高图像质量。造影检查结束后，记录整个CEUS过程，以便后期进行回顾性分析。RTE检查时采用普通超声模式对乳房进行全面扫描，发现病灶后，探头轻轻放置于病灶前方皮肤，避免施加压力过大，利用双幅实时显示模式，获得弹性图像并进行诊断分析。所有图像采集均由具备3年以上CEUS检查经验的超声医师进行，后期数据分析由两位高年资超声诊断医师在双盲条件下进行。

1.2.3观察指标及判定标准

CEUS观察TIC形态及参数：造影剂开始注射到达到峰值强度的达峰时间(TTP)、峰值强度(PI)。RTE诊断标准采用改良5分法来定性乳腺病变[4]：1～2分代表病灶软，提示良性病变；5分代表病灶硬，提示恶性病变；3～4分时参考弹性成像应变率比值(B/A)，B/A≥3.03为恶性病变，B/A<3.03为良性病变。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 病理结果

118例患者病理诊断：46例恶性病变(恶性组)，其中浸润性乳腺癌44例(95.6%)、导管原位癌2例(4.3%)；72例良性病变(良性组)，其中纤维腺瘤36例(50.0%)、腺病 25例(34.7%)、导管内乳头状瘤6例(8.3%)、炎性结节5例(6.9%)。

2.2 CEUS的TIC参数及弹性成像诊断结果

CEUS的TIC参数结果显示：恶性病变组TTP短于良性病变组，PI大于良性病变组，差异均有统计学意义(P<0.05)。B/A情况：≥3.03有63例，<3.03有55例，恶性病变组的B/A高于良性病变组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 乳腺良恶性病变组CEUS的TIC参数及B/A比较

2.3 不同检查方法得到的诊断结果比较

CEUS的TIC参数与RTE的灵敏度、准确率比较，差异均有统计学意义(P<0.05),CEUS的TIC参数联合RTE的灵敏度、准确率与单独使用RTE诊断比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 不同检查方法的诊断结果比较[n=118，%(n/n)]

ROC曲线显示：CEUS的TIC参数联合RTE诊断的AUC为0.967，CEUS的 TIC参数诊断的AUC为0.955，RTE诊断的AUC为0.826，差异有统计学意义(P<0.05)，CEUS+RTE诊断的AUC高于二者单独诊断，见图1。

图1 CEUS的TIC参数与RTE单独及联合检查诊断乳腺良恶性病变的ROC曲线图

2.4 典型病例的CEUS、TIC及RTE图

典型病例：(1)浸润性乳腺癌患者，45岁。CEUS早期该肿块呈快速不均匀高增强，内可见无增强区，增强后肿块范围较二维增大，肿块周边可见粗大血管进入，见图2A；CEUS晚期肿块内呈不均匀低增强，见图2B；TIC提示该病灶TTP小于周边正常组织，PI较周边正常组织大，见图2C；RTE图像显示，该肿块内以红色为主，组织硬，评分5分，B/A为4.5，见图2D。(2)乳腺纤维腺瘤患者，38岁。CEUS显示，该结节为等增强,造影早期及晚期，结节范围无明显增大，造影剂进入病灶后边界清晰，见图3A、B；TIC提示该结节TTP大于周边正常组织，PI小于周边正常组织，见图3C；RTE图像显示，该结节内以绿色为主，组织偏软，评分2分，B/A为3.0,见图3D。

A：造影早期图像；B：造影晚期图像；C：TIC图像；D：RTE图像。

A：造影早期图像；B：造影晚期图像；C：TIC图像；D：RTE图像。

3 讨 论

乳腺超声检查是目前乳腺疾病诊断最为基本的方法之一，然而普通超声检查的灵敏度高但特异度低[5]，对于一些不典型病变的鉴别诊断存在不足。肿瘤的生长具有血管依赖性[6]，彩色多普勒及能量多普勒超声却无法提供更多关于微小血管的信息。近年来，CEUS和RTE两种技术在乳腺肿瘤临床鉴别诊断中正逐步得到推广。本研究纳入普通超声诊断为BI-RADS 4类的病灶作为研究对象，采用CEUS的TIC参数与RTE的B/A，量化分析CEUS和RTE技术在乳腺病变鉴别诊断中的诊断效能。

TIC以TTP作为横坐标，PI作为纵坐标[7]，本研究通过分析该曲线的形态和参数得出，乳腺恶性病变组在CEUS时主要表现为快进(TTP明显变短，PI值明显升高)，而造影剂消退情况则多种多样。本次研究中恶性病变组的最终病理结果多为浸润性乳腺癌，该类肿瘤新生血管十分丰富，走行迂曲，易形成错综复杂的网状结构。丰富的血管导致造影剂快速进入，在造影早期出现明显高增强；但肿瘤新生血管内径细[8-9]，管壁结构不完整，缺乏肌层和终末神经，血管收缩和舒张功能缺乏，导致静脉回流受阻，形成动静脉之间的异常通道，即动静脉瘘，这些病理基础导致造影晚期呈现出高增强、低增强等多种造影表现，TIC主要表现为快进快退或快进慢退。另外，在RTE应用方面的结果提示，恶性病变组的B/A明显高于良性病变组(P<0.05)。

理论上乳腺良性病变的血供通过增生的正常乳腺腺体血管获得，没有异常的血管网及动静脉瘘形成，故血供较少，在CEUS过程中，增强早期及晚期病灶的范围都无明显增大或缩小，TIC形态表现应该和周围腺体组织相似，即同进同退。但在本研究中观察到的良性病变，TIC形态表现多样：快进慢退、快进同退、同进同退、慢进快退等。分析原因可能是由于入选病例包括了纤维腺瘤、腺病、导管内乳头状瘤、炎性结节在内的多种病变，这些病变的病理成分、血管比例、走行等都具有差异。作为血池显影的CEUS表现也会存在较大差异。

关于CEUS量化分析对鉴别乳腺病变良恶性的应用价值，国内外一直存在争议。有学者认为，恶性病变与良性病变相比往往有较高的PI，而恶性病变的TTP较短，这些参数对乳腺良恶性病变的鉴别诊断有帮助[10-11]。也有研究报道表明，定量参数并不能够为乳腺良恶性病变起到鉴别诊断的作用[12]。本研究对于CEUS的TIC参数(TTP、PI)进行分析后发现，乳腺恶性病变组PI较良性病变组高，而TTP较良性病变组短，差异均有统计学意义(P<0.05)。

在对两项技术的灵敏度、特异度、准确率的分析中发现，CEUS的TIC参数(TTP+PI)与RTE单独应用的诊断灵敏度、准确率有明显差异(P<0.05)，RTE与CEUS+RTE的灵敏度和准确率也存在明显差异(P<0.05)。本研究结果提示，两种技术无论单独应用还是联合应用都具有较高的特异度，但差异无统计学意义(P>0.05)。ROC曲线结果显示，CEUS的TIC参数(TTP+PI)联合RTE及单独使用CEUS的TIC参数(TTP+PI)其AUC均高于RTE。分析原因可能是由于RTE诊断结果受乳腺病变的大小与部位、医师经验及主观因素等影响，且部分良性病变可能出现明显不典型增生或钙化，使得病灶硬度增加，加之良恶性病变之间的硬度可能存在部分的交叉重叠[13]。CEUS在显示肿瘤微血管时没有过多干扰因素，因此，对于疾病的鉴别诊断更具参考价值。本研究发现，二者联合应用的鉴别诊断效能最大，这与既往研究结果一致[14-15]。

本研究尚存在不足之处，样本量较小，且对于不同病理结构的良性病变未分类进行CEUS及RTE的深入分析，这将在今后的工作中逐步完善，进一步细化研究内容。

综上所述，CEUS和RTE技术的联合应用能够有效提高普通超声诊断为BI-RADS 4类乳腺病变的良恶性鉴别效能，优化对BI-RADS的分类，减少不必要的穿刺或手术。CEUS的TIC技术应用较目前的RTE具有更高的参考价值。