外周血淋巴细胞计数对成人噬血细胞综合征患者死亡风险的预测价值*

董 宁，周 军，谢梦晓，徐华国

(江苏省人民医院检验科/国家医学检验临床医学研究中心分中心，南京 210029)

噬血细胞综合征(hemophagocytic lymphohistiocytosis，HLH)是一种罕见且致死率高的炎性反应综合征，其发病主要是由异常活化的T淋巴细胞、自然杀伤细胞(NK细胞)和巨噬细胞释放过多的细胞因子所致[1]。HLH由原发性HLH和获得性HLH两部分组成[2]。虽然HLH的具体发病机制还不明确，但是免疫功能异常是其发病的重要因素[3]。淋巴细胞亚群可以作为评价肺癌患者预后的指标。在儿童HLH患者可以检测到淋巴细胞亚群失衡和细胞免疫功能紊乱[3]。但是，淋巴细胞亚群检测费用较高，难以普遍开展，而外周血淋巴细胞计数(absolute lymphocyte count，ALC)检测简单易行。有研究表明，低ALC是可切除胃癌患者预后和预测复发的独立因素[4]。因此，本研究回顾性分析了本院171例成人HLH患者资料，探讨ALC对成人HLH患者6个月死亡风险的预测价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2012年1月至2018年6月本院收治的首次诊断为HLH的患者为研究对象。所有病例均符合HLH-2004诊断标准，年龄≥18岁，共纳入171例，男93例，女78例，中位年龄50(18～79)岁。HLH-2004诊断标准[5]即存在明确的HLH遗传学缺陷或满足以下8条指标中的5条：(1)发热大于或等于38.5 ℃；(2)脾肿大；(3)外周血至少两系血细胞减少[(中性粒细胞绝对计数小于1.0×109/L，血红蛋白小于90 g/L，血小板计数小于100×109/L)]且排除骨髓造血功能降低所致；(4)高三酰甘油(triglyceride，TG)血症(空腹TG≥3 mmol/L)和/或低纤维蛋白原(fibrinogen，FIB)血症(FIB≤1.5 g/L)；(5)骨髓、脾或淋巴结中可见噬血细胞；(6)自然杀伤细胞活性降低或缺失；(7)血清铁蛋白大于或等于500 μg/L；(8)可溶性CD25(sCD25)≥2 400 ng/mL。本研究经本院医学伦理委员会审核批准(批准号：2019-SR-066)。

1.2 方法

1.2.1实验室检查

所有患者入院均采集静脉血，乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝血进行全血细胞计数；枸橼酸钠抗凝血，分离血浆，进行凝血功能检测(FIB)；含分离胶的促凝血，分离血清，进行肝功能指标[丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基酸转移酶(AST)]、肾功能指标[尿素氮(UREA)、肌酐(CREA)]、铁蛋白和风湿免疫学指标检测；骨髓常规检查和活检。

1.2.2随访

通过门诊、住院病历查阅及电话进行随访，随访截止时间为2019年6月30日。总生存期(OS)定义为首次确诊至随访截止或患者死亡的时间(6个月生存时间)。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 ALC与临床指标的相关性

根据随访结果，将患者分为死亡组和存活组。ROC曲线结果表明，ALC是一个较好的预测患者6个月死亡风险的指标，当ALC取值为0.51×109/L时，曲线下面积(AUC)为0.740(0.668，0.804)，灵敏度和特异度分别为80.25%和62.22%，见图1。因此，将ALC>0.51×109/L的患者纳入高ALC组，ALC≤0.51×109/L的患者纳入低ALC组。

图1 ALC预测HLH患者6个月死亡风险的ROC曲线

高ALC组患者99例，中位年龄52(18，78)岁；低ALC组患者72例，中位年龄51(19，79)岁。两组铁蛋白大于500 μg/L患者百分比、中性粒细胞计数、血红蛋白水平、血小板计数、UREA和CREA水平比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，且低ALC组死亡率明显高于高ALC组(77.8%vs.34.3%，P<0.05)，两组性别、年龄、各临床特征(发热、肝脾肿大、淋巴结肿大、皮疹、黄疸、水肿、噬血现象)患者百分比、TG、FIB、ALT、AST水平均无明显差异(P>0.05)，见表1。

表1 低ALC与高ALC组HLH患者临床指标比较

2.2 死亡与存活患者ALC水平比较

进一步将HLH患者按病因分为感染相关的HLH(IAHS)、肿瘤相关的HLH(MAHS)、混合病因的HLH(Mixed)和病因不明的HLH(Uclear)，结果显示，在HLH及IAHS、MAHS、Mixed亚类患者中，死亡组和存活组ALC均有明显差异(P<0.05)，见表2。

表2 HLH及其亚分类的死亡与存活患者ALC比较[M(范围)，×109/L]

2.3 预测患者6个月死亡风险的因子

单因素分析结果显示，患者性别、年龄、ALC、中性粒细胞计数、血红蛋白、血小板计数、ALT、UREA和CREA与HLH患者6个月死亡风险相关；多因素分析结果显示，ALC、血小板计数和UREA是HLH患者6个月死亡风险的独立影响因素，见表3。

表3 HLH患者6个月死亡风险的影响因素分析

2.4 ALC与HLH患者OS的关系

将ALC按最佳界值进行二分类处理，绘制生存函数曲线，结果显示，ALC>0.51×109/L的患者6个月生存期明显优于ALC≤0.51×109/L的患者(P<0.001)。在IAHS、MAHS和Mixed亚类患者中也得到类似结果，见图2。

A：不同 ALC水平HLH患者生存曲线；B：不同ALC 水平IAHS患者生存曲线；C：不同ALC 水平MAHS患者生存曲线；D：不同ALC水平Mixed患者生存曲线。

3 讨 论

HLH的病因及机制尚不明确，可能与大量炎性细胞的活化和不可控的细胞因子分泌密切相关[6-7]。成人HLH起病急，且常伴有不同的基础疾病，进展快、病死率高，所以需要对疾病病情进行评估，预测患者预后[8]。但是，目前临床上缺少灵敏度和特异度高的指标来预测患者预后，因此，需要一些新的指标来辅助临床医生进行诊疗。淋巴细胞是人体免疫细胞的重要组成，包括不同的亚型，每个亚型又具有不同的作用，其在抗肿瘤、炎症免疫反应中的作用十分复杂[9-11]。但是淋巴细胞亚群检测费用较高，普通医院难以开展；而ALC虽然不能完全反映机体抗炎机制及其子集的功能和数量，但是其具有结果获得方便快速、价格低廉、易于推广等优势，因此可作为机体免疫的一项重要指标[12-14]。韩国的一项大队列研究表明，伴有低ALC的乳腺癌患者预后较ALC正常的患者差[15]。此外，对肾移植伴腺病毒感染的患者，高水平的ALC有助于机体对腺病毒的清除[16]。另有研究表明，炎症在HLH患者疾病的发生、发展中发挥了重要作用[17]。

本研究结果表明，低ALC与HLH患者的6个月死亡风险相关。本研究共纳入171例成人HLH患者，结果表明，低ALC组HLH患者6个月死亡率明显高于高ALC组患者(77.8%vs.34.3%)；进一步通过单因素和多因素logistic回归分析表明，ALC是HLH患者6个月死亡风险的独立影响因素；Kaplan-Meier生存曲线证实，ALC>0.51×109/L的HLH患者6个月生存期明显优于ALC≤0.51×109/L的患者。因此，ALC可以作为一项评估HLH患者6个月死亡风险和病情监测的指标。此外，ALC为血常规检测指标之一，是一项经济实惠、快速的常规检查，便于对成人HLH患者进行筛查。但是由于ALC在成人HLH患者诊断和预后中的研究较少，临床医师对淋巴细胞在HLH中的价值认识普遍不足。因此，通过本研究可提示临床医生关注患者ALC水平，辅助评估患者的预后。

综上所述，ALC减少是成人HLH患者6个月死亡风险的一个独立危险因素，临床医生应该监测患者的ALC水平，以便于评估患者预后和病情。