严重产后出血患者紧急子宫切除的危险因素分析及风险预测*

王一枭，李 婷，高 娅，丁虹娟△

(南京医科大学附属妇产医院/南京市妇幼保健院：1.产科；2.信息科，南京 210004)

产后出血(postpartum hemorrhage，PPH)是孕产妇分娩时常见的并发症，全球范围内影响约10%的孕妇，目前存在多种PPH的定义，英国皇家妇产科医师学院(RCOG)指南定义PPH为产后24 h内出血量大于500 mL，严重PPH为出血量大于2 000 mL[1]。严重PPH在初始治疗失败时可单独或组合使用子宫动脉栓塞、子宫压迫缝合、血管结扎、宫腔水囊填塞和子宫切除等手术治疗[2-4]。其中，紧急子宫切除术用于处理危及生命的产科出血，紧急情况下进行围产期子宫全切术仅是一项挽救生命的手术，其主要指征是严重的子宫出血且不能通过保守措施加以控制[5-7]。紧急子宫切除术的应用取决于具体情况，虽然目前输血和其他干预措施的运用可能减少了子宫切除的需求，但全球剖宫产分娩率增加仍可能导致子宫切除的发生率升高[8]。临床上并非所有严重PPH的孕产妇都会切除子宫以挽救生命，在以往的研究中，已经发现PPH的危险因素包括母体因素、妊娠并发症及分娩特征[9-12]。本研究对可能引起PPH的危险因素与紧急子宫切除术的关系进行分析，通过评估孕妇合并严重PPH的危险因素，预测存在高危因素的孕产妇发生紧急子宫切除的可能，以期为临床决策提供参考，提高孕产妇的产后生活质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析本院2017年1月至2020年6月所有产后24 h内出血总量超过2 000 mL的产妇资料。排除标准：(1)非产科因素(如癌症)引起的子宫切除者；(2)病历中关键信息不全者。本研究已得到医院伦理委员会审核批准，且所有参与者的权利受到保护。

1.2 方法

通过积血垫收集产妇出血，以面积法或称重法评估产后24 h的出血总量。通过回顾研究期间所有产妇的就诊记录，共纳入223例产后24 h内出血超过2 000 mL的产妇，其中38例(17.04%)在产后24 h内行紧急子宫切除，纳入观察组，其余185例产妇纳入对照组。收集的产妇资料包括：产妇年龄、分娩孕周、体重指数(BMI)、分娩时机、分娩方式、产时及产后24 h出血总量、住院时间、抢救次数及新生儿体重；已有研究发现的PPH危险因素：前置胎盘、胎盘植入、胎盘粘连、宫缩乏力、宫缩乏力合并胎盘因素、既往生育史(妊娠史、分娩史、流产史、剖宫产史)、早产、产妇高龄、双胎妊娠、瘢痕子宫、妊娠期合并症、子宫破裂、羊水栓塞、弥散性血管内凝血等。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 两组产妇一般资料及分娩特征比较

观察组产后24 h出血量、住院时间、抢救次数均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组产妇一般资料及分娩特征比较

2.2 紧急子宫切除相关危险因素的单因素分析

凶险性前置胎盘、胎盘植入、既往妊娠1～2次、既往妊娠次数≥3次、既往剖宫产次数≥2次、早产、羊水栓塞、弥散性血管内凝血8个临床指标与紧急子宫切除相关(P<0.05)，见表2。

表2 紧急子宫切除相关危险因素的单因素分析[n(%)]

2.3 紧急子宫切除相关危险因素的多因素logistic回归分析

多因素logistic回归分析显示，胎盘植入[aOR=3.249，95%CI(1.186，8.903)，P=0.02]、弥散性血管内凝血([aOR=4.101，95%CI(1.046，16.074)，P=0.04]是产后严重出血的危险因素，见表3。

表3 紧急子宫切除相关危险因素的logistic回归分析

2.4 ROC曲线分析

将胎盘植入与弥散性血管内凝血纳入ROC曲线，ROC曲线下面积(AUC)分别为0.640[95%CI(0.543，0.736)，P=0.007]、0.557[95%CI(0.451，0.664)，P=0.266]；预测灵敏度分别为65.80%、15.80%；特异度分别为62.80%、95.70%；约登指数分别为0.28、0.12。两种危险因素联合后生成的新变量AUC为0.680[95%CI(0.586，0.774)，P<0.001]，预测灵敏度为73.70%，特异度为58.90%，约登指数为0.33。见表4、图1。

图1 ROC曲线评估胎盘植入和弥散性血管内凝血对紧急子宫切除的诊断效能

表4 胎盘植入、弥散性血管内凝血对紧急子宫切除的诊断效能

3 讨 论

严重PPH常是引起紧急子宫切除的原因，但并不是所有严重PPH的产妇都会切除子宫，因此，明确子宫切除的危险因素具有重要的临床价值，可以为产科临床医生的决策提供一定参考价值。在已有的研究中，PPH的主要原因包括子宫收缩乏力(64%)、手术创伤(18%)和胎盘异常(9%)，同时也受到多种母体因素、妊娠并发症和分娩特征的影响[13-15]。本研究对这些因素进行逐一比对，以明确促使严重PPH产妇子宫切除的因素。本研究纳入的因素均为目前已有研究表明的与PPH相关且诊疗记录中详细记录的项目。在数据检索时发现，接受紧急切除子宫的患者产后2 h出血量最低为2 085 mL，且产妇的出血量评估依靠医师的经验，因此本研究选用的严重PPH产妇为产后24 h内出血量超过2 000 mL者以降低偏倚。单因素分析发现：凶险性前置胎盘、胎盘植入、既往妊娠1～2次、既往妊娠次数≥3次、既往剖宫产次数≥2次、早产、羊水栓塞、弥散性血管内凝血8个临床指标与紧急子宫切除相关(P<0.05)，这些因素都是造成PPH的常见原因，可能对紧急子宫切除造成一定的影响。但由于单因素分析结果较为局限，需在排除混杂因素的基础上进一步明确这些因素与紧急子宫切除的关系。

通过logistic回归分析发现，胎盘植入与弥散性血管内凝血是严重PPH产妇发生紧急子宫切除的危险因素。胎盘植入是引起严重PPH的常见因素，存在胎盘植入常提示分娩难度大，预后差，在分娩前应充分做好应急预案，防止术中突发状况。弥散性血管内凝血常导致患者多器官功能障碍，通过ROC曲线分析发现弥散性血管内凝血对紧急子宫切除的预测灵敏度虽仅为15.80%，但特异度达95.70%，即患者一旦出现弥散性血管内凝血，需立即决定是否进行紧急子宫切除以挽救患者生命。

将危险因素纳入ROC曲线的预测效能较低，胎盘植入和弥散性血管内凝血联合后相应的预测灵敏度为73.70%，特异度为58.90%。医生应重视具有上述危险因素的孕产妇，其原因不仅在于这些因素与紧急子宫切除相关，而且短时间内大量出血亦严重威胁产妇生命。在基层医院中，通过产前评估具有PPH危险因素的孕妇发生紧急子宫切除的风险显得尤为重要，准确的评估可以为治疗措施的准备及转送患者至有条件的上级医院争取时间。

本研究虽通过统计学方法分析出具有预测子宫切除价值的危险因素，可为基层医院评估紧急子宫切除的高危孕妇提供参考，但仍应注意：(1)由于样本量有限，本研究未将经阴道分娩和剖宫产的PPH加以区分，原因在于阴道分娩后出现严重出血的产妇样本量较少，易影响分析结果；(2)本研究纳入的危险因素并不全面，某些可能引起子宫切除的潜在因素可能因为不符合统计学的检验水准而被忽略或在诊疗记录中记录不清；(3)所有危险因素对子宫切除的预测价值一般，仅能够起到提示作用，而对是否切除子宫或切除子宫的时机并不能给出确切的标准。