瑞芬太尼联合丙泊酚靶控输注及丙泊酚复合吸入七氟醚静吸全麻用于小儿先天性心脏病介入术的安全性与有效性观察

刘新燕，董丽蕴，陈永学，王新波，孙 颜，吕航宇

(河北省邯郸市中心医院麻醉科，河北 邯郸 056000)

先天性心脏病介入术具有创伤小、并发症少、恢复快等优势，在先天性心脏病患儿中广泛开展，效果获得认可。小儿先天性心脏病介入术受到年龄、麻醉深度等因素的影响，手术的麻醉也有其特殊性[1-2]：①全身麻醉时药物对循环的抑制会引起严重的低血压；②麻醉深度不足时，诱导和苏醒拔管时均会引起强烈的应激反应，使血液动力学出现明显波动，因此麻醉应尽量避免术中知晓和体动。目前，多种麻醉方法在该手术的麻醉管理中得到应用，其中瑞芬太尼、丙泊酚、七氟醚均为常用麻醉药物[3]，但不同麻醉方案的在小儿先天性心脏病介入术中的优势与劣势仍不明确。本研究以120例先天性心脏病介入术治疗的儿童为例，观察瑞芬太尼联合丙泊酚靶控输注及丙泊酚复合吸入七氟醚静吸全麻的安全性与有效性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取本院2018年1月—2020年12月行先天性心脏病介入术治疗的儿童患者120例，男性54例，女性66例；年龄2～9岁，随机分为丙泊酚复合瑞芬太尼(propofol and remifentanil,PR)组与丙泊酚复合七氟醚(propofol and sevoflurane,PS)组，均60例。其中室间隔缺损29例、房间隔缺损41例、动脉导管未闭36例、其他14例。纳入标准：①所有患者均确诊为先天性心脏病，且符合其诊断标准；②病例资料信息完整；③耐受先天性心脏病介入手术者，无手术禁忌证；签署知情同意书。排除标准：①合并恶性肿瘤疾病者、上呼吸道感染、肝肾功能异常者；②对研究中使用药物或成分敏感者；③合并凝血功能障碍。

研究获得医院伦理委员会批准。所有患儿家属均知情同意且签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1PR组 所有患儿术前禁食6 h、禁饮4 h，于术前5 min肌内注射0.01 mg/kg阿托品、咪达唑仑0.15 mg/kg(上限3 mg)。入室后监测患儿心电图、心率、血压、血氧饱和度及听觉诱发电位指数，根据患儿身高与体重等信息输入靶控输注泵。麻醉诱导：先启动瑞芬太尼4.0 μg/L，30 s后启动丙泊酚4.0 mg/L。面罩辅助呼吸吸入纯氧，至患儿意识消失下颌松弛后根据年龄插入三代双管喉罩(ProSeal-LMA)。机械通气时设置潮气量在8～10 mg/kg、 呼吸频率16～20次/min，呼气末二氧化碳分压维持在35～40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。麻醉维持：丙泊酚效应室浓度2.5～4.0 mg/L、瑞芬太尼4.0 μg/L，调节丙泊酚浓度使听觉诱发电位指数维持在25～30。

1.2.2PS组 术前准备与PR相同，麻醉诱导：丙泊酚2 mg/kg及经喉罩七氟醚吸入，氧流量2～3 L/min，七氟醚吸入浓度由2%开始增大(最大浓度7%)，至患儿意识消失下颌松弛后置入合适型号的三代双管喉罩。麻醉维持：丙泊酚6 mg·kg-1·h-1，七氟醚1%～3%，调节丙泊酚浓度使听觉诱发电位指数维持在25～30。

1.2.3术中及术后处理 2组术中均维持自主呼吸，维持血氧饱和度在95%以上。若出现呼吸抑制，可手控辅助呼吸至自主呼吸恢复正常。术中出现窦性心动过缓、血压较基础降低30%以上或收缩压<65 mmHg时予适量阿托品和多巴胺。穿刺前1%利多卡因局部浸润麻醉，待封堵器放置成功后停用麻醉药物。术毕拔除喉罩，喉罩拔除指征：血流动力学稳定、体温高于36 ℃、纵隔部位无活动性出血、吸入氧浓度50%时，血氧饱和度>95%、呼气末二氧化碳<50 mmHg。喉罩拔除后转入麻醉恢复室等待患者苏醒，苏醒时间：停用麻醉药至对轻拍出现反应的时间。麻醉恢复室停留时间：停用麻醉药至可完成睁眼、伸舌、肢体活动等简单指令的时间。术后住院时间：从麻醉恢复室回到病房至遵医嘱出院的时间。

1.3观察指标

1.3.1术中生命体征变化 记录两组诱导前(T0)、置喉罩时(T1)、置入喉罩后3 min(T2)、手术结束(T3)及拔除喉罩(T4)各时点的心率、呼吸频率、平均动脉压、血氧饱和度。

1.3.2脑氧供平衡 检测两组T0、T1、T2、T3、T4等时刻的颈静脉球血氧饱和度(jugular bulb venousoxygen saturation,S-jvO2)及脑动静脉血氧含量差(cerebral arterial venous oxygen content difference,Da-jvO2)。

1.3.3术后转归 比较2组拔管时间、苏醒时间、麻醉恢复室停留时间、术后住院时间。

1.3.4并发症发生率 记录2组患儿并发症发生情况，包括术中体动、呛咳、呼吸抑制、苏醒期躁动、恶心呕吐、精神症状等。

1.4统计学方法 应用SPSS 19.0统计软件进行数据处理，计量资料比较采用重复测量的方差分析、t检验，计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1两组一般资料比较 两组患儿年龄、性别、ASA分级、体重、疾病类型差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 一般资料比较Table 1 Comparison of general information (n=60)

2.2术中生命体征 随着时间的变化，2组心率、呼吸频率、平均动脉压均呈先降低、后升高的变化趋势，组间、时点间及组间·时点间的交互作用差异均有统计学意义(P<0.05)。2组血氧饱和度的组间、时间点及组间·时点间交互作用差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 术中生命体征比较Table 2 Comparison of intraoperative vital signs

2.3脑氧供平衡 随着时间的变化，2组S-jvO2、Da-jvO2均呈先降低后升高的变化趋势，组间、时点间及组间·时点间交互作用差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组脑氧供平衡比较Table 3 Comparison of the balance of cerebral oxygen supply between two groups

2.4术后转归 2组麻醉恢复室停留时间、术后住院时间的差异无统计学意义(P>0.05)。PS组拔管时间短于PR组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组术后转归比较Table 4 Comparison of postoperative outcomes between two groups

2.5并发症 2组并发症较轻，未予以特殊处理自行缓解，并发症总发生率的差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 2组并发症的比较Table 5 Comparison of complications between two groups (例数，%)

3 讨 论

丙泊酚和瑞芬太尼的靶控输注目前在成人静脉全麻的诱导和维持中已得到广泛应用，效果受到认可。瑞芬太尼的镇痛作用强，且起效快、持续输注半衰期短，对循环抑制小，适合作为靶控输注的麻醉诱导和维持[4]。瑞芬太尼进入体内后易被水解，无需依赖肝肾进行代谢，起效及消除快，无蓄积作用，药理作用呈剂量依赖[5]。但瑞芬太尼不能单独用于麻醉维持，在保留自主呼吸情况下易引起肌肉或胸壁僵硬、躁动、呼吸抑制等问题，不利于手术操作[6]。瑞芬太尼联合丙泊酚可大幅减少上述不良反应，用于小儿先天性心脏病介入术的靶控输注也具有较高的安全性与有效性。国外专家将瑞芬太尼与丙泊酚配伍使用于成人的研究发现，瑞芬太尼输注浓度在0.026～0.053 μg·kg-1·min-1时接近90%左右的患者可维持自主呼吸，但30%～80%的患者在切皮时会出现反应[7]。但儿童保留自主呼吸的瑞芬太尼用量则有较大的个体差异。本研究中所用输注剂量虽存在与丙泊酚的协同效应，但患儿术中血流动力学较为稳定，低血压和心动过缓较少，且及时调节输注速率即可获得纠正。

七氟醚为小儿常用的吸入麻醉药，具有刺激小、恢复快，诱导平稳迅速等优点，不良反应较其他吸入麻醉药小[8]。有研究发现，丙泊酚与吸入麻醉药合用有协同作用，在小儿先天性心脏病介入术中同样非常适用[9]。本研究将丙泊酚和瑞芬太尼靶控输注及丙泊酚复合七氟醚静吸全麻用于小儿先天性心脏病介入术的效果进行对比，发现后者的术中生命体征更为平稳，具体表现为两组术中心率、呼吸频率、平均动脉压均出现不同程度降低，但PS组心率、呼吸频率、平均动脉压的波动幅度更小，麻醉过程中各指标更为平稳，与Nasr等[10]的研究结论一致。有研究认为[11]，与七氟醚相比，瑞芬太尼对呼吸循环的抑制作用更为明显，因此会增加术中呼吸抑制发生风险。本研究中PR组出现3例呼吸抑制，多于PS组的1例，但差异无统计学意义，有悖于以往研究结果，考虑与本研究采用靶控输注有关。有研究指出，七氟醚麻醉在3～5岁儿童中的应用易引起苏醒期躁动[12]。本研究中PS组拔管时间虽然短于PR组，但仅出现2例苏醒期躁动，与PR组相比并未增多，考虑与2组研究的七氟醚使用浓度不同有关，说明调整好七氟醚吸入浓度或预防性应用药物可有效减少及预防术后躁动[13]，两种麻醉方案在小儿先天性心脏病介入术中的应用均具有较高的安全性。

S-jvO2是脑组织回流血液的氧饱和度，几乎不受颅外静脉血影响，可较好的反映脑组织血流与和代谢情况，通常在55%～75%，较低时说明脑氧合不足，较高时说明脑组织过度灌注。Da-jvO2为脑氧代谢率与脑血流量的比值，通常在45～90 mL/L，较高时说明脑氧摄取率增加，脑氧代谢不足；较低时说明脑氧摄取率减少，脑氧代谢增加[14-15]。本研究中，PS组T3时刻的S-jvO2高于PR组、Da-jvO2低于PR组(P<0.05)，说明七氟醚联合丙泊酚增加了脑血流灌注并减少了脑氧摄取，脑血流量相对于脑氧耗有剩余，在改善脑组织氧合方面有一定优势。国外研究也证实，七氟醚较瑞芬太尼有更理想的脑保护作用[16]。本研究不足：入组多数患儿术前病情较轻且无严重肺动脉高压，因此手术难度相对较小，上述麻醉方案的应用效果仍需在复杂先天性心脏病患儿中进行验证。

综上所述，瑞芬太尼联合丙泊酚靶控输注及丙泊酚复合吸入七氟醚静吸全麻用于小儿先天性心脏病介入术具有较高的安全性与有效性，其中后者的术中生命体征更为平稳，且更有利于脑氧供需平衡，可起到脑保护作用。