基于奥马哈理论的围手术期全程康复管理对TAVR患者心理应激、6 min步行距离及并发症的影响

李兰香，吕向妮，韩冬梅，张 宁

(空军军医大学第一附属医院西京医院心血管外科，陕西 西安 710000)

主动脉瓣狭窄(aortic stenosis，AS)为临床常见心脏瓣膜性疾病，瓣膜退行性改变为其主要病因，好发于老年人群，若未进行手术干预，患者平均生存时间在2～3年，且8%～32%患者发生猝死[1-2]。经导管主动脉瓣置换术(transcatheter aortic valve replacement，TAVR)为临床治疗AS有效干预手段，接受TAVR患者通常可达到正常寿命预期，但对于高龄、合并基础疾病患者仍具有较高手术风险，因此，加强围手术期护理干预尤为重要[3]。奥马哈理论是美国护士协会认可的十二种标准化护理语言之一，可为临床护理工作提供系统理论指导，在糖尿病[4]、脑卒中[5]等慢性疾病中均取得显著干预效果，但以此理论为基础对TAVR患者的围手术期护理干预研究较少。基于此，本研究探讨基于奥马哈理论的围手术期全程康复管理对TAVR患者心理应激、6 min步行距离及并发症的影响，具体分析如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年6月—2020年6月于我院就诊的TAVR患者74例为研究对象，随机数字表法分为2组，每组37例。2组年龄、体重、性别、文化水平、纽约心功能分级及合并症比较差异有统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 2组一般资料比较Table 1 Comparison of general data between two groups (n=37)

本研究经医院伦理委员会审核批准，所有患者及家属均知情同意且签署知情同意书。

1.2纳入标准与排除标准 纳入标准：经X线、超声心动图、心导管检查确诊；无精神系统疾病；1个月内无急性心肌梗死或不稳定型心绞痛者。排除标准：术中转外科换瓣；伴有活动性出血性疾病；合并其他瓣膜疾病；瓣膜中、重度以上狭窄或反流；预计生存周期<6个月；严重左心功能不全；术前伴有全身严重感染；合并恶性肿瘤；术中或术后因原发疾病死亡者。

1.3方法 2组均行TAVR。

1.3.1对照组 采取传统围术期护理，如术前口头介绍TAVR流程、注意事项及防治措施，积极解答患者疑惑，消除其内心疑虑；主动与患者沟通、交流，倾听其主诉，对于负面情绪明显者，给予心理疏导；术日协助患者做好肠道准备及禁食、禁水准备；术后做好病情监测，叮嘱其进行康复运动；

1.3.2观察组 在对照组基础上，采取基于奥马哈理论的围手术期全程康复管理，主要内容叙述如下，①组建研究团队：由研究者本人、护士长、若干名专科护士组成，研究者本人担任组长，主要负责制定围术期护理计划、人员管理、培训，护士长负责监督、指导，专科护士负责落实围术期护理计划；②预实验：参照纳入及排除标准纳入20名预实验研究对象，明确预实验过程中出现问题，进一步完善围术期护理计划；③问题分类：待患者办理完成住院手续后，指导其填写护理评估表，涉及生理、环境、心理社会、健康行为等4个领域，明确其存在的护理问题，根据治疗和程序、教育指导和咨询、监测、个案管理4大干预导向实施针对性干预措施，时间约30 min；④护理干预：具体见表2。⑤护理评价：要求组内所有成员进行护理效果评估，明确现存问题，针对未解决及新出现问题进行调整。

表2 护理干预Table 2 Nursing intervention

1.4观察指标 ①心功能指标：干预前后采用心脏超声测量患者左心室射血分数、主动脉瓣面积、左心室舒张末期内径、跨瓣压差。②心理应激：参照焦虑状态～特质问卷评估患者干预前后心理应激，STAI包括特质焦虑(Trait Anxiety Inventory，T～AI)、状态焦虑(State Anxiety Inventory，S～AI)两项，各20个条目，各条目1～4分，各20～80分，得分越高，代表心理应激越严重[6]。③健康行为：采用健康促进生活方式量表(health promotion lifestyle profile-Ⅱ，HPLP-Ⅱ)评估患者干预前后健康行为，该量表包括体育运动(8个条目)、健康责任(9个条目)、人际关系(9个条目)、营养(9个条目)、精神成长(9个条目)、压力管理(8个条目)6个维度，各条目分值范围1～4分，得分越高，代表健康行为越好[7]。④并发症：记录患者术后并发症发生率，包括血肿、房室传导阻滞、感染。

1.5统计学方法 应用SPSS 22.0统计软件分析数据。计量资料比较采用独立样本t检验和配对t检验，计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组心功能指标比较 干预前，2组干预前左心室射血分数、主动脉瓣面积、左心室舒张末期内径、跨瓣压力比较差异无统计学意义(P>0.05)。干预后，2组左心室舒张末期内径、跨瓣压差均低于干预前，主动脉瓣面积、左心室射血分数均高于干预前，观察组干预后左心室舒张末期内径、跨瓣压差低于对照组，主动脉瓣面积、左心室射血分数高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 2组心功能指标比较Table 3 Comparison of cardiac function indexes between two groups

2.22组心理应激情况比较 干预前，2组T～AI、S～AI评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。干预后，2组T～AI、S～AI评分均低于干预前，观察组T～AI、S～AI评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 2组心理应激情况比较Table 4 Comparison of psychological stress between two groups 分)

2.32组健康行为比较 干预前，2组HPLP-Ⅱ量表6个维度评分差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，HPLP-Ⅱ量表6个维度评分均高于干预前(P<0.05)，观察组HPLP-Ⅱ量表6个维度评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 2组健康行为比较Table 5 Comparison of health behavior between two groups 分)

2.42组并发症比较 2组并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)，见表6。

表6 2组并发症比较Table 6 Comparison of complications and nursing satisfaction between two groups (n=37，例数，%)

3 讨 论

TAVR安全性及有效性已得到临床认证，可促进心脏瓣膜功能恢复，具有无需体外循环、恢复快等优点[8-9]。但术前仍需对患者瓣膜解剖特点、心理应激、整体情况等进行评估，以分析手术风险，术后还需加强并发症防范管理，以改善疾病预后[10-11]。故采取科学有效护理干预措施，对确保TAVR患者围术期安全，确保手术治疗效果尤为重要。

Bergstrom等[12]经研究证实，应用一定理论为基础的系统化护理管理，对全面了解患者护理问题，构建护理方案，进而精准解决患者护理问题，促进患者康复具有重要意义。基于奥马哈理论的围手术期全程康复管理，以奥马哈理论为基础从生理、心理社会、健康行为及环境领域开展护理干预，予以患者围手术期(术前、术中、术后)优化护理措施，以减轻患者心理应激，预防并发症发生，进而促进患者康复[13-15]。本研究将基于奥马哈理论的围手术期全程康复管理应用于TAVR患者，结果显示其T～AI、S～AI评分显著降低。推测原因为部分患者因术前缺乏手术信念，故心理应激水平较高，于术前向患者展示典型案例、给予同伴教育，可为患者提供疾病及手术治疗相关知识，调动患者主观能动性，帮助患者树立手术治疗及战胜疾病信心，减轻患者心理应激，以确保手术顺利实施；目前，临床对于TAVR患者术后心功能变化特点报道较少，且缺乏国人自身研究报道[16-17]。鉴于此，本研究从左心室舒张末期内径、跨瓣压差、主动脉瓣面积、左心室射血分数入手，以全面评估患者心功能指标变化，结果显示，首先，TAVR可有效改善AS患者心功能；其次，基于奥马哈理论的围手术期全程康复管理可促进AS患者心功能快速好转，加快患者康复进程。本研究通过术前营养干预、术中保温护理、术后运动指导，于围手术期各个阶段给予连续性、可行性康复管理措施，可确保患者处于良好机能状态，为患者心功能恢复创造有利条件。

健康促进行为是临床公认的可提高人们健康水平的高收益策略，美国心脏病协会提出理想的心血管健康行为包括戒烟、达到要求的体力活动等[18-20]。由本研究结果可知，观察组干预后HPLP-Ⅱ量表6个维度评分较对照组高(P<0.05)，表明基于奥马哈理论的围手术期全程康复管理可提高患者健康促进生活方式水平。本研究对TAVR患者从运动功能、遵医行为两方面开展健康行为管理，根据患者术后心功能实施危险分层开展针对性运动指导，并督促患者填写运动日记，保持良好遵医行为，可改善患者健康促进生活方式，以达到长期增进患者健康目的。此外，本研究数据显示，观察组并发症发生率为5.41%，而对照组高达18.92%，可见，基于奥马哈理论的围手术期全程康复管理有助于预防并发症，但2组比较差异无统计学意义，可能与本研究选例较少有关，还需扩大样本量，进行进一步探究。

综上可知，基于奥马哈理论的围手术期全程康复管理可减轻TAVR患者心理应激，提高其健康促进生活方式水平，改善患者心功能及运动耐力，有助于预防并发症，且患者护理满意度高。