无托槽隐形矫治器矫治牙列拥挤伴前突1例

赵 雯 高 洁 贾 妮 赵鹤翔 葛振林

远中移动磨牙解决轻度牙列拥挤是正畸临床中最常用的方法之一[1]，有研究表明，无托槽隐形矫治器磨牙远移效率可达到87%左右[2]。但是在进行磨牙远移的同时，前牙区会受到近中唇向的反作用力，会存在一定程度的支抗丢失[3]，造成前牙唇倾，这对于伴有前突的患者具有一定的挑战性，本病例采用无托槽隐形矫治技术联合种植体支抗，通过磨牙远移矫治1例牙列中度拥挤伴前突的成年患者，矫治效果较好，现报道如下。

一、病例资料

1.基本情况：患者，女，23岁，自觉嘴突，牙齿不齐，影响美观，要求矫治。临床检查（图1）：面部左右不对称，左侧较右侧丰满，颏部略左偏，微突面型。15-45及25-35正锁牙合；23/24/33/34反牙合。上牙列拥挤度为7mm，下牙列拥挤度为6mm。左侧磨牙关系中性偏近中，右侧磨牙关系中性。上颌中线正，下颌中线左偏2.5mm。头影测量结果显示，患者为骨性I类，均角，上前牙直立，上下唇前突。全景片见18、28、38、48阻生。

图1 术前口内照、面照及X线片

2.诊断：安氏I类错牙合畸形，毛氏Ⅰ1+Ⅴ错牙合畸形。

3.矫治设计：采用无托槽隐形矫治器配合种植体支抗进行矫治，拔除18、28、38、48，推磨牙远移、扩弓及下前牙邻面去釉。上下颌双侧磨牙远移，磨牙远移量上颌右侧为4.5mm，左侧为3.0mm，下颌右侧为3.4mm，左侧为1.7mm（图2），整个矫治过程中配合使用种植体支抗。由于前牙B olton指数不协调（前牙B olton比为81.6%），下颌设计邻面去釉，共计3.5mm。

图2 牙齿移动量表

4.矫治过程：使用I n v is al ig n隐形矫治器，设计“V模式”移动，共72步（69+3），精细调整35步（32+3），每副矫治器佩戴7～10天，每天佩戴22小时。在佩戴矫治器前，于下颌双侧外斜线处各植入一枚微螺钉种植体支抗（1.4mm×8mm，PT V I PL U S）；佩戴第2副矫治器时，13、24、33、43颊面粘接P o w er A rm，36、46颊面粘接舌侧扣，种植钉与舌扣间刚性结扎，下颌P o w er A rm与舌扣间弹性牵引，其牵引力值1/4 3.5o z；上颌P o w er A rm与舌扣间弹性牵引，其牵引力值3/16 3.5o z；佩戴第51-55副矫治器时，下前牙区IP R。矫治过程见图3。

图3 术中口内照

二、结果

矫治过程历时36个月。矫治结束时，患者突面型改善明显，上下牙列排列整齐，局部反牙合及个别牙锁牙合纠正，磨牙、尖牙关系均达到I类，上下中线正，全景片见牙槽骨及牙根未见明显吸收，牙根平行度尚可（图4）。头影测量结果显示术后上前牙唇倾度正常，侧貌改善明显，U L-T V L减小1.5mm，LL-T V L减小1.1mm（表1及图5）。

图5 治疗前后头影测量重叠图

表1 术前、术后头影测量结果比较

图4 术后口内照、面照及X线片

三、治疗体会

该患者为成人牙列中度拥挤伴前突病例，S p ee曲线曲度较深，且面型微突，为拔牙矫治适应症，但由于患者拒绝拔除中段牙齿，且要求改善突面型，故选择无托槽隐形矫治器推磨牙远移，配合微螺钉种植体增强支抗，内收前牙进行矫治。矫治后患者咬合关系达到中性，覆牙合覆盖正常，面型得到改善，取得了良好的矫治效果。

一般认为，在无托槽隐形矫治技术中，设计上下颌四个区域的磨牙远移，矫治目标实现难度较大[4]。本病例为了实现矫治目标，在矫治器佩戴前，便于下颌双侧外斜线处各植入一枚种植体支抗，通过配合颌内及颌间牵引，有效提高了磨牙远移效率，且在一定程度上防止了前牙唇向移动。矫治前后头影测量结果可见，该患者矫治前上颌切牙角度偏直立，矫治完成后虽然唇向转矩有所增加，但上颌切牙舌向移动，该患者面型有效改善，U L-T V L减小1.5mm，LL-T V L减小1.1mm，说明该患者支抗控制效果较好。

传统矫治器磨牙远移时会发生磨牙的远中倾斜，而无托槽隐形矫治器包裹全牙冠，其对牙齿三维控制力更强，配合附件磨牙远移可在一定程度表现为整体移动[5]。有研究表明，远移尖牙时在尖牙处设计P o w er A rm，其远移方式可呈现为整体移动[6]。本病例设计13、24、33、43均设计P o w er A rm，术后全景片显示，尖牙牙根平行度良好。

使用传统矫治系统解除反牙合及锁牙合时，需额外配合使用牙合垫，而无托槽隐形矫治器材料厚度约为0.75mm，佩戴矫治器相当于佩戴牙合垫，可间接打开咬合，对于解除轻度反牙合及锁牙合十分有利。本病例利用了隐形矫治器这一特点，未采用任何辅助手段，成功解除了局部反牙合及锁牙合。

对于B olton指数不调的错牙合畸形，邻面去釉是一种可以协调B olton指数的矫治手段[7]，有研究表明，对每颗牙齿的邻面去除0.25mm的釉质是安全可行的[8]。本病例由于患者B olton指数偏大，故设计下前牙区邻面去釉，共计3.5mm，每颗牙齿邻面为0.25mm，属于邻面去釉允许的安全范围，通过邻面去釉，不仅协调了B olton指数，也解除了少量拥挤。