牙周炎与血压相关性分析的横断面研究

关 晶 翟建龙 张 栋 陈树珍

牙周炎是一种非常普遍的慢性炎症，影响牙龈、牙周膜、牙槽骨和牙骨质[1，2]，其中严重的牙周炎影响着11.2%的世界人口，是第六大最常见的人类疾病[3]。高血压是最常见的心血管疾病，在全球范围内，多达50%的成年人患有高血压，而且患者数量仍在不断增加[4]。高血压是由多种因素交互作用引起的，例如遗传、生理、环境和社会心理因素等[5]。高血压是卒中和心血管事件的重要危险因素，与血管内皮功能障碍密切相关[6]，是动脉粥样硬化形成的重要原因之一。除了许多饮食和生活方式因素，慢性炎症也是高血压的重要病因之一[7，8]。

迄今为止，牙周炎与血压之间的关系仍存在争议[8]，主要是缺乏大规模流行病学研究数据支持。笔者采用美国国家健康与营养调查（national health and nutrition examination survey，NHANES）的数据，选取同时接受详细的牙周检查和血压测量的参与者共5512名做为研究对象，根据牙周炎的诊断标准，对牙周炎与血压的相关性进行分析。

资料和方法

本研究的数据来自于NHANES，该调查是在美国卫生和公众服务部、疾病控制和预防中心以及国家卫生统计中心的支持下完成的。笔者通过政治与社会科学校际数据库联盟网站（ICPSR，www.icpsr.umich.edu）免费获取。

1.数据收集和质量控制：检测数据由移动检测中心（mobile examination center，MEC）负责收集，口腔检查由受过培训的持有牙科执照的牙科医生完成。本次调查的数据质量通过以下措施进行控制:在调查开始前对牙科检查小组人员进行培训，并对牙科检查人员的流程和结果标准化，尽量避免检测者之间出现误差。此程序定期进行，以减少牙科检查人员之间出现误差。监督员每年将审察每个小组3次，观察现场操作并在每次审察期间重复20～25次牙科检查。这些“专家复审”的目的是确定现场操作人员是否保持了培训期间达到的检查标准，并评估是否存在测量偏离这些标准的情况以及偏离程度。如果牙科检查人员之间存在严重的偏差，则现场进行再培训，大约10%的牙科检查人员被要求重复之前的检查工作。这些“重复检查”的目的是为了监控牙科人员在数据收集过程的内部一致性。

2.牙周检查及评估：测量每个牙齿的三个位点（近中、远中和颊侧中部）的附着水平（attachment level，AL）、探诊深度（probing depth，PD）和龈缘至釉牙骨质界距离三个参数，数据精确到毫米。

选取数据中的AL、PD来评估有无牙周炎及其严重程度。轻度牙周炎的定义为：2个或2个以上位点AL≥3mm，2个或2个以上位点PD≥4mm（非同一颗牙齿）或一个位点PD≥5mm。中度牙周炎的定义为:2个或2个以上的位点AL≥4mm（非同一颗牙齿），或2个或2个以上的位点，PD≥5mm（非同一颗牙齿）。重度牙周炎的定义为:2个或2个以上的位点AL≥6mm（非同一颗牙齿），1个或1个以上的位点PD≥5mm（表1）[9，10]。

表1 牙周炎的定义及严重程度

3.血压测量及评估：使用水银血压计测量上臂肱动脉血压。具体测量要求：受试者静坐至少5分钟，然后测量血压；重复测量两次，每次间隔2分钟；如果血压变化很大，就进行第三或第四次测量。血压取平均值。

高血压定义为收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg。

4.统计学分析：所有统计分析均采用SPSS 23.0软件。计量资料行正态分布检验，正态分布数据以χ±s表示，组间比较行t检验。计数资料以百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。以牙周炎、性别、高血压为分类变量、年龄为连续变量纳入logistic回归模型，分析牙周炎与血压的相关性，显著性水平为5%（P＜0.05）。

结 果

在初始样本10478名参与者中，2641名未能完整测量血压，4685名没有进行牙周检查。因此，回归分析模型基于5512名有牙的参与者，均完成了血压测量和牙周检查。

5512名参与者的基本情况：性别：有46名参与者未记录性别信息，5466名参与者记录性别信息，其中男性2677名，女性2789名；年龄：96名参与者未记录年龄信息，5416名参与者记录年龄信息，其中最小年龄为13岁，最大年龄为84.9岁，平均年龄为35.4岁，中位年龄为30.3岁。

1.牙周炎流行病学特征：总样本包括4575名非牙周炎参与者，213名轻度牙周炎参与者，635名中度牙周炎参与者，89名重度牙周炎参与者。男性牙周炎患病率高于女性。中/重度牙周炎患病率也表现为男性高于女性，差异有显著性（P＜0.01）。牙周炎患病率随年龄增加而增加，差异有显著性（P＜0.01，表2）。在所有年龄组中，中度牙周炎患病率均高于轻度和重度牙周炎患病率。

2.血压流行病学特征：牙周炎组的平均收缩压和平均舒张压均高于非牙周炎组，差异有显著性（P＜0.05，表3）。男性的平均收缩压和平均舒张压均高于女性，差异有显著性（P＜0.01，表2）。在不同的年龄分组（小于40岁、40岁到60岁之间和60岁以上）之间，收缩压和舒张压均有统计学差异（P＜0.01，表2）。

表2 人群流行病学特征

表3 不同程度牙周炎的平均收缩压和舒张压水平

3.牙周炎与高血压的关系：牙周炎组的高血压患病率为21.0%，非牙周炎组的高血压患病率为10.0%，差异有显著性（P＜0.01）。牙周炎组的高血压患病风险高于非牙周炎组（OR＝2.75；95%CI：2.31～3.29)。性别和年龄是牙周炎和高血压的重要共同危险因素，在校正性别和年龄影响后，牙周炎与高血压仍然密切相关（OR＝1.3；95%CI：1.06～1.61），见表4。

表4 高血压相关危险因素的Logistic回归分析

讨 论

关于牙周炎的定义和分度，学术界有多种标准。经典的标准一个是第5届欧洲牙周病学研讨会（Tonetti and Claffey 2005）的共识[11]，另一个是美国疾病预防控制中心（centers for disease control and prevention，CDC）和美国牙周病学会（american academy of periodontology，AAP）提出的标准[12]。2015年美国和欧洲达成共识，在流行病学研究中更适合使用后者来定义牙周炎[13]，笔者根据本研究的数据和以上的共识进行了牙周炎定义和分度。

本研究提示牙周炎与高血压之间存在相关性，牙周炎越重血压升高的幅度越大，高血压的发病率越高，同时，数据提示牙周炎的发病率存在性别差异，男性牙周炎的患病率显著高于女性。

牙周炎是一种主要由局部因素引起的牙周支持组织的慢性炎症，是发生在牙齿支持组织的一种破坏性疾病。高血压是与遗传和环境因素有关的最常见的一种心血管疾病。既往，有一些学者探讨过牙周炎与高血压之间的关系，所得的结论不一致。有的研究认为二者之间存在相关性，有的研究得出相反的结论[14，15]。有学者认为产生上述差异的原因可能是对牙周炎的定义不同所致，他们认为只有长时间的慢性炎症暴露才会对血管结构造成病理性改变，最终影响血压，造成血压升高[15]，单纯的判定有无牙周炎，未将炎症暴露的时间考虑在内，可能会误判牙周炎与血压之间的关系。笔者采用了学术界公认的的牙周炎诊断标准，主要应用了牙周附着丧失（AL）和探诊深度（PD）作为标准，同时印证了之前学者的研究发现，即高血压与严重慢性牙周炎和广泛性慢性牙周炎显著相关[16]，舒张压与广泛的深牙周袋有关[17]。

牙周炎与高血压相互作用的机制尚未完全明确，炎症可能是两种疾病的中介，共同的危险因素促进两种疾病的同时发生发展[8]，同时，二者之间又相互促进。胰岛素抵抗、糖尿病、代谢综合征和氧化应激是牙周炎和高血压的常见因素[14]，炎症是牙周炎和高血压的重要驱动因素，其中促炎性因子，如白介素（IL）-1、IL-6、IL-8、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）和C反应蛋白等与高血压密切相关[18，19]。随着血压水平增加这些炎性因子的水平也逐渐升高。牙周炎是一种慢性炎症性疾病，释放促炎性因子进入血液循环系统，促进高血压发生的免疫激活。最新的随机对照临床研究提示，强化牙周治疗中度/重度牙周炎的高血压患者可以有效降低收缩压，使得血液循环系统的促炎性因子水平显著下降，该研究为牙周炎与高血压之间的因果关系提供了最新佐证[20]。

本研究基于流行病学调查，是一项回顾性横断面研究，因此存在一定的局限性：①不能明确牙周炎与血压或高血压之间是否存在因果关系。②除了年龄和性别，没有其他高血压危险因素的数据，因此，不能排除糖尿病、吸烟、高脂血症、炎症指标等混杂因素的干扰作用。③牙周炎和高血压之间可能存在的因果关系有待进一步研究。④本研究牙周炎患病率低于普遍认知的患病率，笔者考虑主要原因是样本中低年龄组人数明显多于中高年龄组，降低了牙周炎的总患病率。可以看出，在高年龄组的牙周炎患病率与普遍认知的患病率相仿，但是这并不妨碍我们探讨牙周炎与血压的关系。

本研究的优势在于对所有受试者都进行了诊断，牙周病严重程度分类的主要依据是AL和PD。本研究结果基于大样本量，人口代表性强，牙周炎及其严重程度的定义具有权威性和普遍接受性。