低位小切口手术治疗甲状腺微小乳头状癌临床分析

(费县人民医院，山东 费县 273400)

近年来，甲状腺乳头状癌(Papillary thyroid carcinoma，PTC)发病趋势呈全球化激增，其中甲状腺微小乳头状癌(Papillary thyroid microcarcinoma，PTMC)所占比重逐渐上升，早期手术切除病变是目前临床首选治疗方法[1]。传统甲状腺切除术已在临床广泛应用，效果可靠，但其切口较长，术后存在颈部感觉减退，并发症的发生率高。随着微创外科的开展，低位小切口手术在甲状腺切除术中得到应用。本研究对此进行了回顾性分析，为临床治疗PTMC提供科学依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾收集2015年6月—2019年6月本院收治的108例PTMC患者临床资料。纳入标准：①初次手术，具有甲状腺切除术指征；②经病理确诊为甲状腺乳头状癌，肿瘤直径≤1.0 cm。排除标准：①出现侧颈淋巴结转移、血管侵犯者；②合并其他肿瘤患者；③临床资料不全者。将患者根据手术方式的不同分为两组，各54例。对照组：男22例，女32例；年龄20-56岁，平均(32.80±7.15)岁；肿瘤直径平均(0.49±0.29)cm；肿瘤位置：右侧24 例，左侧30例。观察组：男23 例，女31例；年龄18-58岁，平均(33.16±7.81)岁；肿瘤直径平均(0.51±0.34)cm；肿瘤位置：右侧21例，左侧33例。两组一般资料比较无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 对照组：行传统甲状腺切除手术，患者取仰卧位，全麻成功后，垫肩头后仰摆放体位，胸骨上1.5-2.0 cm行横行切口6-8 cm，切开皮肤、皮下及颈阔肌，游离皮瓣固定于治疗巾，切开颈白线，牵开颈前肌群，在甲状腺固有膜和外科被膜间的疏松结缔组织中钝性分离出患侧甲状腺腺叶，随后结扎中静脉；游离甲状腺上极，结扎离断上动静脉；游离甲状腺下极，结扎离断下动静脉；解剖喉返神经，提起腺叶，处理悬韧带，将患侧甲状腺及峡部切除，清扫颈部Ⅵ区淋巴结，术中保护喉上、喉返神经和甲状旁腺；冲洗术腔，充分止血，放置负压引流，常规包扎切口。观察组：行低位小切口手术，患者取仰卧位，全麻成功后，垫肩头后仰摆放体位，胸骨上方沿颈纹行2-3 cm横切口，游离皮瓣，切开颈白线，期间避免损伤颈部静脉丛和肌群，用拉钩分离颈前肌群，腔镜直视下切开甲状腺包膜，从下到上进行分离，用超声刀凝闭切断甲状腺下中血管，暴露甲状腺上极，超声刀将上极血管凝闭切断，切断Berry韧带和甲状腺峡部，行甲状腺腺叶切除加峡部切除术，并且行Ⅵ区淋巴结清扫，术中保护保护喉上、喉返神经和甲状旁腺，冲洗术腔，充分止血后结束手术，放置负压引流，常规包扎切口。术后6个月进行复查评估临床疗效。

1.3指标评价 临床疗效：显效，彩超显示颈部无病灶残留，无转移，临床症状消失，无并发症；有效，彩超显示颈部无病灶残留，无转移，临床症状改善，伴有并发症；无效，彩超显示颈部有病灶残留，有复发或需要进行二次手术，临床症状无改善[2]。手术指标：切口长度、手术时间和术后引流时间等。并发症：包括切口感染、颈部感觉减退、声嘶和抽搐等。

2 结果

2.1两组临床疗效比较 观察组：54例患者中，显效34例，有效14例，无效6例，有效率为88.89%；对照组：54例患者中，显效25例，有效17例，无效12例，有效率为77.78%。两组有效率比较无统计学意义(χ2=2.40，P=0.121)。

2.2两组手术相关指标的比较 低位小切口组的切口长度、手术时间和术后引流时间均少于对照组。见表1。

表1 两组手术相关指标的比较

2.3两组并发症发生率的比较 对照组：54例患者中，发生切口感染6例，颈部感觉减退2例，声音嘶哑3例，抽搐2例，并发症发生率为24.1%(13/54)；观察组：54例患者中，发生切口感染、抽搐各2例，声音嘶哑1例，并发症发生率为9.1%(5/54)。两组并发症发生率比较有统计学意义(χ2=4.27，P=0.039)。

3 讨论

甲状腺癌是头颈部常见恶性肿瘤之一。近年来，随着健康体检的普及和诊断技术的进步，甲状腺癌的检出率呈逐年升高趋势。微小乳头状癌是甲状腺癌中最常见类型，增长速度最快，临床对其治疗存在一定争议，但目前最佳的治疗方案仍是手术治疗。

甲状腺传统手术方式较为成熟，但存在切口长、创伤大、易出现血肿及颈部遗留明显瘢痕等缺陷，不利于美观，血肿严重者可导致患者窒息；同时术后并发症较多，如出现低钙抽搐、颈部麻木紧缩、吞咽、语言功能障碍、切口感染、疼痛等[3]，影响患者的术后恢复。

微创手术方式较传统手术方式具有显著优势，如切口小、损伤轻、术后恢复快，更满足患者对美观的要求，已在临床中广泛应用。低位小切口手术采用内镜和超声刀，在内镜放大作用下，扩展了手术视野，能更好地显露甲状腺和切除病灶，提高操作准确度，降低术中损伤皮瓣、肌肉、血管、喉上及喉返等神经的风险；在直视下用超声刀进行切割和分离，可有效切除病灶，具有损伤小，恢复快等优势，并且提高了术中止血效果，可有效降低切口血肿、颈部肌肉麻木、疼痛等并发症的发生[4]。另外，有研究显示，低位小切口手术对甲状旁腺损害的发生率明显低于传统术式，且患者更容易接受这种术式[5]。本研究结果显示，尽管两组的总有效率比较尚无统计学意义，但观察组的切口长度、手术时间和引流时间等均少于对照组，并发症发生率低于对照组。

总之，低位小切口手术治疗甲状腺微小乳头状癌，能够减轻手术创伤，缩短手术时间，术后恢复快，并发症发生率低，值得临床推广。