经皮椎间孔入路与椎板间隙入路内镜下椎间盘切除术治疗L5/S1椎间盘突出症临床效果比较

潘文明，张 伟，邱 军，杨金华，黄 开，张 涛

（常熟市第二人民医院脊柱外科，江苏 215500）

随着脊柱微创理念及相关技术的不断发展，经皮内窥镜下椎间盘切除术（percutaneous full endoscopic lumber discectomy，PELD）已是治疗腰椎间盘突出症的重要手术方式[1-2]。与以往椎板开窗髓核摘除术相比，PELD能明显减轻损伤、缩短手术时间、减少术中出血，很少影响脊柱稳定性[3-4]。经皮椎间孔入路椎间盘切除术（percutaneous endoscopic transforaminal discectomy，PETD）及经皮椎板间隙入路椎间盘切除术（percutaneous endoscopic interlaminar discectomy，PEID）作为PELD代表术式在临床上广泛运用，这两种术式的操作特点有所不同，各具优缺点。L5/S1节段存在椎间孔相对狭窄、高位髂嵴水平、L5椎体肥大横突等特点[5]。PEID用于治疗L5/S1节段椎间盘突出症置管与镜下操作较为简单，而PETD置管与操作难度较大，要求术者具有熟练技术。PETD为椎间孔入路，对椎管内脊髓的侵扰小，采用局麻术后患者可早期下床活动。本文回顾性分析我科2019年1月—2021年1月收治的L5/S1节段椎间盘突出症患者52例临床资料，比较PEID和PETD两种术式的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 L5/S1节段椎间盘突出症患者52例，术前均完成腰椎正侧位片、动力位片、CT及MRI检查。按手术方式不同分为PETD组及PEID组，PETD组25例，其中男性13例，女性12例，年龄28～64岁，平均44.2±10.4岁；PEID组27例，其中男性11例，女性16例，年龄25～71岁，平均49.8±11.9岁。两组一般临床资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。纳入标准:（1）患者症状表现为腰痛伴有单侧下肢放射痛，患肢可存在程度不一的感觉运动功能障碍，直腿抬高试验阳性；（2）影像学检查、症状、体征三者相符，证实为单一L5/S1椎间盘突出；（3）经至少2个月的正规保守治疗症状无明显缓解。排除标准:（1）椎间盘突出伴有中重度椎管狭窄；（2）椎间盘突出伴有腰椎不稳、腰椎滑脱；（3）多节段或复发性椎间盘突出；（4）椎间盘感染、结核或椎管内肿瘤占位。

1.2 手术方法 （1）PETD组:患者取俯卧位，腹下置入U型垫保持悬空，调整手术床减少腰椎生理前凸，扩大椎间孔径。应用C型臂X线机透视正侧位确定责任间隙，于椎间隙中点标识水平线与棘突垂直连线相交，自相交点至患侧骶骨上关节突连接并标识划线，该划线距棘突垂直连线12～15 cm处为穿刺点。1%利多卡因局部浸润麻醉，在C型臂X线机透视引导下，穿刺针以25°～30°角穿刺至正位透视下椎弓根内侧及侧位透视下骶1椎体后上缘。再次调整穿刺针进入椎间盘，亚甲蓝染色后置入导丝，拔出穿刺针。于进针点作7 mm纵切口，逐级置入扩张导管扩张工作通道，放置工作套管。如在扩张过程中存在关节突阻挡，可用环锯及磨钻沿导丝方向予以去除扩孔。通过工作套管置入内窥镜，用Ellman双频射频电极清除部分软组织暴露视野。调整工作套管方向，探查突出髓核所在位置，用髓核钳取出突出及蓝染的髓核组织，利用双频射频电极消融絮状髓核组织及皱缩纤维环，控制出血。再次探查椎管，确认完全解除神经根压迫，拔出套管，逐层严密缝合皮肤。（2）PEID组:患者全身麻醉，取俯卧位，腹下置垫保持悬空，调整手术床减少生理前凸，张开L5/S1节段椎板间隙。在C型臂X线机透视下确定L5/S1间隙，以垂直于L5及S1棘突连线旁开2 cm处为穿刺点。于穿刺点作7 mm纵行切口，切开深筋膜，缓慢插入双通道扩张导杆直至关节突关节内侧黄韧带表面。沿着双通道扩张导杆扩张后置入工作套管，C型臂X线机透视确认工作套管位置准确。通过工作套管置入内窥镜，髓核钳去除黄韧带表面的脂肪纤维组织。Ellman双频射频电极于关节突内侧黄韧带表面打孔，用髓核钳或枪钳向内侧咬除黄韧带进行扩孔，将工作套管旋入孔洞直至椎管。调整工作套管方向探查暴露神经根肩部及腋部，用套管舌部边旋入边将神经根推至一边，暴露髓核组织，髓核钳取除突出髓核。再次调整工作套管方向观察神经根肩部及腋部，确认神经根受压完全消失后退出套管，逐层缝合皮肤。

1.3 观察指标 （1）手术相关指标:手术时间、术中透视次数、术后卧床时间及住院时间。（2）疼痛程度及腰椎功能:于术前、术后24 h时、末次随访时采用疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）评估腰痛和患侧下肢放射痛的程度，采用Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）评估腰椎功能。VAS评分0～10分，0分表示无痛，10分表示无法忍受之剧痛，分值越高疼痛越剧烈。ODI量表包含疼痛程度、日常活动自理能力、提物、行走、坐、站立、睡眠、社会活动、旅游等9项条目，每项评分0～5分，满分45分，分值越高功能障碍越严重。（3）临床疗效:在末次随访时采用MacNab标准[6]评估术后临床疗效，优:无痛及运动受限，能参加正常工作和活动；良:偶发非神经性疼痛，主要症状减轻，能够参加调整好的工作；可:一定程度的功能改善，仍为残废和（或）失业状态；差:存在持续的神经根受损表现，术后症状反复发作，必须手术治疗。（4）术后并发症。

1.4 统计学处理 应用SPSS 19.0统计学软件处理分析数据。符合正态分布的计量资料以表示，组内差异性比较采用方差分析，进一步两两比较采用LSD-t检验；组间差异性比较采用独立样本t检验；组间等级计数资料比较采用Mann-Whitney u检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组手术相关指标比较 PETD组手术时间长于PEID组，术中透视次数多于PEID组，术后卧床时间及住院时间短于PEID组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组手术相关指标比较

2.2 两组疼痛程度及腰椎功能比较 两组术前腰痛VAS评分、下肢痛VAS评分及ODI评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组术后24 h时及末次随访时VAS评分及ODI评分均优于术前，差异均有统计学意义（P＜0.05），而两组术后及末次随访时差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组疼痛VAS评分及ODI评分比较 分

2.3 两组临床疗效比较 末次随访时按MacNab标准评估患者腰椎功能，PETD组优良率为88.0%，PEID组优良率为92.6%，两组差异无统计学意义（Z=0.271，P=0.786）。见表3。

表3 两组临床疗效比较 例（%）

2.4 两组并发症比较 两组患者手术均顺利完成，未出现中转开放手术，术中未发生节段定位错误、神经根断裂、硬膜囊撕裂，也未发生感染。术后随访6～14个月。PETD组术后有1例出现患侧下肢麻痛，跖屈肌力由术前IV级下降至III级，考虑为术中持续电凝止血灼伤神经根所致，予以消肿、止痛、激素及神经营养药物治疗，在术后8个月末次随访时患肢麻痛症状及肌力下降已好转。PEID组术后有2例出现患肢轻度放射痛，采取对症保守治疗，出院时症状基本恢复。

3 讨 论

下腰椎是相对活动的脊柱与相对固定的骨盆的交界区域，也是腰曲向骶曲转变的区域，所受的纵轴压力及剪切应力较大，容易导致椎间盘发生退变及突出[7]。椎板开窗髓核摘除术是腰椎间盘突出症经典的治疗方式，但开放术式创伤较大，切除椎板及关节突易导致远期腰椎稳定性下降。近年来临床上应用PELD治疗腰椎间盘突出症越来越广泛，无论是PETD还是PEID，通过术前对患者病情及影像学资料的评估，术中予以靶向穿刺定位置管，均能有效去除突出椎间盘髓核组织，达到松解神经根的目的。本研究结果显示，PETD及PEID治疗L5/S1节段椎间盘突出，术后腰痛、患侧下肢痛、ODI指数均较术前明显改善，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组Mac-Nab腰椎功能评估优良率高，PETD组为88.0%，PEID组为92.6%，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者术后均可早期佩戴腰围下床活动，住院时间缩短，其原因是两种术式皮肤切口远小于传统开放手术，通过置管扩张而无需对操作路径的肌肉韧带组织进行大范围剥离切除，有利于患者早期下床活动及功能锻炼。PETD组术后卧床时间及住院时间均短于PEID组，差异均有统计学意义（P＜0.05），考虑与PETD组采用局麻而PEID组采用全麻有关。PETD组患者术中即可感受到神经减压后患肢放射痛的缓解，无需术后麻醉复苏及6 h卧床监护，能更早下床活动，而PEID组术中需旋转镜鞘拨开遮挡的神经根及脊髓，一定程度牵拉椎管内神经，术后需使用激素及消肿药物消除神经水肿，从而延长卧床时间和住院时间。

L5/S1节段常伴有肥大的L5横突及较高的髂嵴位置，有的病例髂嵴水平连线甚至可达到L4椎弓根水平。为了在穿刺过程中避开高髂嵴阻挡，工作套管需要以相对陡峭的角度才可到达突出椎间盘位置。由于置管角度的陡峭以及常伴随的椎间孔狭窄改变，容易使Kambin三角后缘的上关节突阻碍工作套管的移动和操作，所以在L5/S1节段应用PETD时多需要同时进行椎间孔成形术，切除部分阻挡关节突，使工作套管达到合适位置[8]。此外，对于髓核突出较大的患者，由于PETD操作范围较小，可能会残留部分髓核，导致疗效不佳或再突出[9]。相比之下，PEID采用与传统椎板开窗髓核摘除术类似的后侧入路，穿刺点位于棘突与椎板间隙交点旁侧，在C型臂X线机引导下可迅速完成工作套管的置入，在镜鞘突破黄韧带到达椎管内后探查受压神经根及寻找突出的髓核也相对简单。本研究结果显示，PEID组手术时间及术中透视次数少于PETD组，差异均有统计学意义（P＜0.05），提示PEID在缩短手术时间的同时可大大减少医师及患者的放射暴露。

PETD存在上述不足之处，其优势在于可用于不同类型L5/S1椎间盘突出症，除了常规单侧椎间盘突出外，还可应用于中央型巨大椎间盘突出、单侧椎间盘突出合并侧隐窝狭窄、椎间盘突出椎间孔型或极外侧型。对于中央型巨大椎间盘突出，PEID置管路径一般无法直接达到突出位置，需要加大外倾角度并同时旋转镜鞘靠近椎间盘突出位置。在深入旋转镜鞘拨开软组织过程中，从神经根肩部或腋下进入都可能损伤神经根或硬膜囊，出现术后患侧下肢功能障碍或脑脊液漏。而PETD较大的外倾置管角度可自神经根及硬膜囊腹侧直接进入椎间盘突出位置，避免损伤神经根或硬膜囊[10]。对于合并侧隐窝狭窄、椎间孔型或极外侧型椎间盘突出，PETD凭借其后外侧穿刺置管路径，内窥镜操作范围不仅包括椎管内、椎间孔内，还可达到椎间孔外区域，由内向外进行神经探查、髓核摘除及骨性减压[11]。对于一些突出较大、髓核向头端或尾端脱垂游离患者，PEID因工作套管移动操作范围较大，可向上或向下摘除游离于椎间盘平面以外的髓核组织，较PETD更能取尽突出的髓核组织。如果髓核向尾端脱垂游离，因多数L5/S1椎间盘后缘平对相应椎板间隙上缘，PEID工作套管进入椎管内稍向尾端倾斜，即可发现突出的髓核组织。如果髓核向头端脱垂游离，工作套管可延顺椎板后下倾斜角度逆推倾斜向上，取除突出髓核组织[12]。

PETD及PEID治疗腰椎间盘突出症主要的并发症有神经根损伤、腹腔内血管及肠道损伤、持续性下肢感觉减退或丧失、硬膜囊损伤及髓核残留或再突出[1]。本研究PETD组有1例术后出现患侧下肢麻痛伴有跖屈肌力下降，该患者因髓核压迫神经根程度较重，在髓核钳夹取髓核过程中，由于神经根减压周围血管复张性扩张导致术中出血、镜下视野模糊，电凝止血时灼伤神经根，经保守治疗在末次随访时患者症状明显缓解，但仍遗留部分小腿外侧麻木症状。PETD术中使用环锯或是磨钻进行椎间孔成形时，动作应轻柔缓慢，尽量靠近关节突基底部腹侧。在使用射频止血时，电极需先抵住出血点再进行止血，需遵循短时多次原则，避免持续性电凝造成神经灼伤。若射频无法止血，可经工作套管填塞明胶海绵压迫止血，直至无活动性出血后再进行下一步操作。

有Meta分析表明，PELD治疗椎间盘突出症术后复发率为6.3%（4%～10%），再手术率为3.66%（2.33%～4.8%）[13]。术后复发原因:（1）术者手术经验不足，术中无法准确判断突出髓核体量，导致髓核残留；（2）受制于内窥镜视野相对狭小，未找出潜藏在后纵韧带腹侧或侧隐窝内的髓核组织；（3）术后患者早期久坐或重体力劳动[14]。对于第一次行PEID术后再发患者，二次手术可选择PETD，椎间孔入路可避开疤痕粘连组织，减少神经及硬膜囊损伤。同样，第一次行PETD术后再发患者，二次手术可选择PEID。

综上所述，PETD和PEID均是治疗L5/S1椎间盘突出症安全有效的微创手术方式，两种术式各有其适应范围及操作特点。PETD适应范围广，除了重度脱垂游离型椎间盘突出术中操作较困难外，几乎可以应对其他各种类型椎间盘突出，因采用局麻，术后患者可早期下床活动和功能锻炼，但术者学习曲线较长。PEID治疗常规单侧椎间盘突出透视次数少，手术入路解剖层次类似于经典后路手术，操作较简单，可避开高髂嵴和肥大横突，术中需注意保护神经及硬膜囊。临床医生要严格把握适应证，以手术安全为第一要则，根据患者椎间盘突出类型，选择合适的入路方式。