多学科团队护理模式在肺癌患者行CT引导下射频消融术围术期的应用效果

张峥，毛燕君

(1.同济大学附属上海市肺科医院 放射科,上海 200433； 2.同济大学附属上海市肺科医院 护理部)

肺癌是目前世界范围内发病率和死亡率最高的恶性肿瘤之一[1]。射频消融术因创伤小、同期治疗多个病灶等优势，已经广泛应用于无法耐受手术肺癌患者的治疗。但由于接受该操作的患者可能会发生气胸、咯血等并发症，操作风险较高[2-3]。因此，肺癌患者射频消融术的临床护理显得尤为重要。近年来，我国各大医院的护理模式已经逐渐由传统的分散式护理向优质护理方向发展，该护理模式提倡科学管理，注重护理质量以及多学科团队护理理念，以患者个体化需求为导向，团队成员间分工合作，从而使患者得到个性化、全程化、专业化护理[4]。本研究探讨多学科团队护理模式在肺癌患者行CT引导下射频消融术的围术期护理中的应用效果，以期为提高肺癌患者射频消融术前准备质量提供参考，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究自2020年7月中旬开始构建多学科团队护理团队，8月初正式实施。本研究以2020年6-7月某院肿瘤科病房收治、拟行CT引导下经皮穿刺射频消融术的肺癌患者52例为对照组， 2020年8-9月的肺癌患者53例患者为观察组。从病案室中调取两组患者射频消融术围术期的相关资料。对照组中男28例、女24例；年龄34～77岁，平均(51.5±4.8)岁；观察组中男29例、女24例；年龄35～75 岁，平均(50.2±4.3)岁。两组患者在性别、年龄、疾病严重程度等资料上的差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。纳入标准：(1)年龄≥18岁；(2)顺利实施CT引导下经皮穿刺射频消融术。排除标准：(1)合并糖尿病、高血压等心血管疾病；(2)合并哮喘、慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary diseases，COPD)；(3)临床资料不完整者。本研究通过我院医学伦理委员会伦理审批(伦理号：K21-187Y)。

1.2 方法

1.2.1 对照组 该组患者行常规护理。射频消融术前由病房责任护士讲解肺癌相关知识、射频消融术方法和注意事项；由于肺穿刺室(简称肺穿室)未纳入影像科护理单元，未配置专职肺穿刺专职护士(简称肺穿护士)，射频消融术中护理工作由临床医生代为完成，而图像采集与扫描工作由其他CT机房技师监管，患者自行配合医生完成手术；射频消融术后，患者回到病房由责任护士密切观察其生命体征变化和并发症发生情况，并指导其进行康复训练，如咳嗽、排痰及下床活动等。患者出院后每3个月进行1次电话随访。

1.2.2 观察组 实施多学科团队护理模式。

1.2.2.1 组建多学科团队 由于我院是以肺部疾病治疗为主的三级甲等专科医院，影像科每年在CT引导下肺穿刺达到1.3万例，居全国第一。各种肺穿刺并发症包括罕见并发症都有发生，专业性以及专科性极强，需要护理部进行垂直管理。

2020年7月中旬，由护理部牵头成立多学科团队，由护理部建立团队通信平台微信群，包含3个工作组。(1)影像组。由1名工作5年以上具有博士学位的诊断医生、2名具有5年以上工作经验的主管技师、2名肺穿刺专职护士组成。(2)射频消融组。由2名工作10年以上具有博士学位的肿瘤科医师及10名协理员组成，其中10名协理员由病房护士长推选高年资护士担任。(3)麻醉与急救组。由1名工作5年以上具有博士学位的麻醉医师、2名从事麻醉护理的护士、1名急诊科医师及1名急诊科护士组成。

1.2.2.2 多学科团队护理模式中各组人员的职责 (1)影像组人员职责。影像组医生主要负责影像结果分析，若发现问题，及时告知肺穿护士。影像组技师主要负责CT拍摄、病灶测量、穿刺部位影像定位、图像后处理等。肺穿护士术前要将异常情况汇报于射频消融医生；并在其指导下，将一次性负极板 2～4 个妥善贴附于患者肌肉丰富处；协助医生把射频针导线、射频针与射频仪器连接好。在消融术中严密观察患者反应，注意有无出汗、口舌干燥等症，监测并发症发生情况(如烫伤皮肤等)，并将结果实时反馈于射频消融组医生。术后，若患者无气胸、血气胸发生，则通知协理员来接患者回病房；(2)射频消融组人员职责。射频消融组医生术前根据影像结果规划进针路径；术中根据影像组技师指导将穿刺针送达消融位点。术后，协理员接患者回病房，并观测其术后基本情况，如体温、尿量、疼痛及穿刺处皮肤情况等；(3)麻醉与急救组人员职责。该组人员主要负责紧急情况下患者的抢救治疗，如气管插管、呼吸机的辅助使用等。

1.2.2.3 多学科团队护理模式流程 (1)护理部抽调一名管理人员对微信群进行协调、维护及监督。由于本研究涉及大量临床基线信息及穿刺相关信息的收集，因此，医院护理部特地增加护理部管理人员参与项目，负责信息收集整理。(2)病房协理员根据手术要求对患者进行术前呼吸训练，直至其能进行指令性呼吸配合。通过电话联系多学科团队的其他组(影像组、射频消融组及麻醉与急救组)做好消融术准备。(3)影像组通过平台微信群向病房协理员反映射频消融中术前准备不足的情况或者意外事件，1次/周；并定期分享射频消融术相关知识(2周/次)；协理员在微信群中及时汇报临床发现的问题；各工作组依据群里所讨论内容在群内给出答复(答复时间<2 h)。(4)射频消融组进行消融穿刺，肺穿护士负责配合消融功率调节及消融操作后并发症的观察及处理。(5)麻醉与急救组及时沟通协调，如发生意外事件及时给予专业化指导。(6)患者出院后每3个月电话随访1次，随访由病房协理员和影像科护士共同完成，对各自负责的护理工作内容进行询问、指导和解答相关问题。

图1 多学科团队护理模式

1.2.3 观察指标

1.2.3.1 术前情况 由肺穿护士进行术前30 min评估。肺穿护士要求熟练掌握肺穿室特殊情况的应急准备，能参与抢救工作，承担影像护理一线值班并在本专业工作时间>3年。评估内容包括术前准备完好情况、侯检时间。侯检时间是指患者从病房至进入CT机房的时间。护理部管理人员依据手术记录提取相关信息并计算术前准备完好率，术前准备完好率(%)=人机呼吸配合完好人数/总人数×100%。

1.2.3.2 术中情况 主要包括射频消融手术时间及术中意外事件发生率，射频消融手术时长是指患者进入CT机房至手术结束时间；意外事件主要包括胸膜反应、心律失常、电极低温烫伤，由肺穿刺护士及消融医师分别记录、评估。上述资料亦由护理部管理人员依据手术记录提取。

1.2.3.3 术后并发症情况及操作满意度 并发症主要有气胸、咯血、发热及胸痛，由肺部消融医师评估，并由护理部管理人员从病历中提取。医院精神文明办公室通过满意度测评机器和短信测得患者的护理满意度。满意情况分为非常满意、基本满意、一般和不满意4个等级，满意率(%)=基本满意+非常满意人数/总人数×100%。

2 结果

2.1 两组患者术前情况的比较 观察组术前准备完好率(81.13%)高于对照组(53.84%)，差异有统计学意义(χ2=31.71，P<0.01)；其候检时间[41.2 (18.5，61.8) min]少于对照组[55.7 (26.7，78.5) min]，差异亦有统计学意义(z=3.52，P<0.01)。

2.2 两组患者术中情况的比较 观察组患者射频消融手术时长[7.2 (6.1，9.2) min]少于对照组[9.5 (7.2，11.3) min]，差异有统计学意义(z=4.12，P<0.05)。

2.3 两组患者手术意外事件的比较 观察组患者发生意外事件6例(11.32%)，对照组发生意外事件12例(23.08%)，差异有统计学意义(χ2=5.968，P=0.015)，见表1。

表1 两组患者意外事件发生情况[n(%)]

2.4 两组患者的术后情况比较 观察组患者发生并发症3例(5.66%)，而对照组发生并发症8例(15.38%)，差异亦有统计学意义(χ2=6.604，P=0.011)，见表2。

表2 两组患者并发症的发生情况[n(%)]

2.5 两组患者满意情况的比较 观察组患者满意率(98.42%)高于对照组(80.77%)，差异有统计学意义(χ2=4.278，P=0.039)。满意情况见表3。

表3 两组患者的护理工作的满意情况[n(%)]

3 讨论

3.1 多学科团队护理模式提高术前准备完好率 与临床护理不同，影像科护理护理角色和功能不应仅局限于打针、接管等机械操作，而应发挥和施展其多种角色和功能，如组织管理者、教育者、观察研究者等[5]。我院2020年7月设立了肺穿护士。在此之前，无人进行肺穿刺术前健康教育，未能指导患者进行屏气训练，穿刺针进入病变部位后患者不能配合平稳呼吸；且患者均由床位医师自行管理，因此术前准备完好率低至53.84%。实施多学科团队护理模式后，由病房协理员与肺穿护士合作，对患者术前、术中准备进行护理干预；同时影像科小组不定期通过微信群分享影像知识，协理员在微信群中及时汇报临床发现的问题。因此，与对照组相比，观察组术前准备完好率显著提高，候检时间缩短。

3.2 多学科团队护理模式降低术中意外事件发生率，缩短消融手术时间

3.2.1 降低患者术中意外事件的发生率 相对于对照组，观察组术中意外事件发生率降低，且主要发生在呼吸循环系统。射频消融中由于刺激了支配壁层胸膜的迷走神经，兴奋的迷走神经可使心率减慢、血压降低。本研究观察组中1例患者在消融术后出现胸闷憋气、面色苍白，心率突然由86次/min降至52次/min，血压由135/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)降至88/55 mmHg，机房护士立即通过微信平台协调多学科团队赶赴现场，通过各科室专业化抢救配合，成功完成手术。

3.2.2 显著缩短射频消融手术时长 多学科团队护理模式CT引导下射频消融术中，呼吸配合训练是一大特色。呼吸配合作为射频消融肺穿刺检查成功的重要因素之一，不但直接影像图像质量，也一定程度上决定了手术时间长短。病房协理员指导患者平卧病床，模拟CT室训练患者扫描中吸气、屏气和呼气配合方法，以便于患者提前适应CT室环境，使其能有效配合呼吸，减少CT检查中的扫描次数，继而降低射频消融手术操作耗时。少数中央型病灶由于位置较深、穿刺进针难度较大，为确保消融有效性通常需医师反复确认进针位置，因而耗时较长。但由于这种患者比例很有限，并不影响总体结果。本研究显示，多学科护理团队模式能提高患者呼吸训练效果，可有效缩短射频消融时间。

3.3 多学科团队护理模式提高护理质量和患者安全，促进患者术后恢复

3.3.1 降低患者术后并发症的发生率 CT引导下射频消融术后可能发生气胸、咯血、胸痛、发热等并发症。术前进行多学科护理团队讨论，能让患者接受个体化、精准化、规范化的诊疗[6]，且术前、术中及术后的有效训练，能帮助患者提高术前准备质量以及术中配合程度，且有效减少术后并发症。本研究中共出现3例咯血，其中对照组2例，而观察组1例，均为轻度咯血，表现为痰中带血、血丝，经安抚患者情绪，遵医嘱给予对症治疗。通过多学科护理团队模式的联合作用，实现了不同阶段的跟踪观察及效果反馈，还定期对患者进行随访，为术后的快速康复打下了坚实的基础[7]。

3.3.2 提高患者护理满意度 多学科团队护理模式能有效协调各科医护人员以及影像资源，确保护理的连续性，从而更好地提高护理质量，保障射频消融治疗的有效性和成功性。在护理过程中，术前护理干预有效提高了准备完好率，其次呼气配合方法训练，减少手术中的扫描次数，从而降低术中胸膜反应等意外事件的发生率。因此，患者手术顺利，意外情况发生少，对护理工作满意也较高。

3.4 局限性 目前，国内对多学科护理团队的研究尚不成熟，关于多学科护理团队的研究大多为横断面研究，缺少纵向研究，其干预仅在短期显示出效果，长期效果不得而知。多学科护理团队虽为医、护、患三方受益的组织形式，但尚需建立科学的多学科护理团队护理质量评价体系以促使其走向规范化、可持续[8]。另外，本研究未进行样本量计算，后续需更完整设计的临床试验验证。