滇东南地区新生儿延迟就医影响因素的质性研究

2022-03-11周菁鑫姜丽萍郑乔木花文哲

军事护理 2022年2期

周菁鑫，姜丽萍，郑乔木，花文哲

(1.上海交通大学护理学院，上海 200025；2.上海交通大学医学院附属新华医院护理部，上海 200092；3.上海交通大学医学院附属新华医院新生儿重症监护室)

新生儿死亡率问题近年来日益突出，已被许多发展中国家公认为5岁以下儿童死亡率的主要原因[1]。延迟获得适当的医疗保健服务是造成新生儿死亡的重要因素之一[2]。世界卫生组织和联合国儿童基金于2015年指出，如果照护者能及时发现新生儿的危险信号并获得及时有效的医治，80%以上的新生儿死亡都是可预防和治疗的[3-4]。然而,多项研究[5-6]报道，新生儿经历着不同阶段的就医延迟。促进新生儿健康不仅需要关注生物医学领域，同时还需要关注社会文化因素[7]。在国外，大多数学者通过对死亡新生儿进行病例回顾和死亡讨论，以确定新生儿延迟就医的原因，其受访者是已故新生儿的照护者，结果有一定的局限性[6,8-9]。在国内，对新生儿延迟就医的关注较少。滇东南地处边疆，居住着汉、壮、苗、彝、回等10余个少数民族，属于少、边、穷地区，虽然其经济情况大大改善，但相较于经济发达地区相比，其经济文化、民族习俗和卫生资源仍有着较大差距。探索新生儿延迟就医的原因，对降低中国偏远地区新生儿死亡率有远期贡献，有助于通过有效、低成本的方案和策略推动新生儿持续健康发展。因此，依托“上海市助力对口地区打赢脱贫攻坚战三年行动计划”，研究者在志愿服务工作期间，基于滇东南医务人员视角，探讨新生儿延迟就医的影响因素，为提供针对性的干预策略提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2020年11月至2021年2月，采用目的抽样选取在滇东南公立医院工作的12名医务人员为研究对象，分别来自于3所乡镇卫生院、2所二级甲等医院和1所三级甲等医院。纳入标准：(1)有5年以上儿科工作经验；(2)单位正式职工；(3)知情同意并自愿参与。排除标准：(1)中途退出本研究；(2)普通话沟通有困难者。本研究的样本量以信息饱和，不再出现新信息为标准终止抽样。12名医务人员的年龄28～58岁，平均(37.50±9.78)岁；从事儿科工作的年限为6～36年，平均(15.75±10.32)年。访谈对象的基本情况见表1。

表1 访谈对象的基本资料

1.2 方法

1.2.1 资料收集方法以现象学研究法为指导[10]，对访谈对象进行半结构式访谈。访谈前，研究对象签署知情同意书。12位访谈者分别编号为P1～P12。访谈在护士休息室或医生办公室进行。访谈提纲如下：(1)您觉得这边的医疗资源对新生儿家长来说可用性如何？(2)遇到哪些情况你们会建议往上级医院转诊？转诊制度如何？可能需要用到的药品和设备有哪些？(3)您觉得新生儿延迟就医的原因有哪些？能举一些例子吗？(4)哪些原因可能会影响新生儿家长全程规范治疗？访谈过程中由主要研究者进行追问，访谈时长30～45 min。

1.2.2 资料分析方法运用Colaizzi 7步分析法[11]，通过阅读原始资料，析出有重要意义的表述并进行编码，将编码归类形成主题，整合所得结果，对研究对象进行详细的描述，再辨别相似的观点，升华主题。由2名研究者分别进行以上步骤，对结果不同的部分讨论后确定最终主题。

1.2.3 访谈资料的信度和效度本研究通过以下方法进行质量控制：(1)为提高访谈对象的饱满性，被访者来自于6个不同的工作单位且从事不同的职业。(2)访谈结束后24 h内将访谈录音和典型访谈情景转化为文字，以减少回忆偏差。(3)访谈由研究团队中的主要研究者进行，具备良好的访谈经验和技巧。(4)析出的主题返回被访者处求证。

2 结果

2.1 主题1：第1阶段延迟——寻求照护决策的延迟

2.1.1 经济因素部分访谈对象表示，经济因素影响了照护者做出就医决策。P12：“这里有些少数民族14～15岁就生孩子，年轻人经济不能独立，父母不给他们也没办法。” P2：“这边是山区，经济还是比较落后，家里拿不出这么多钱，不敢来看病。”

2.1.2 对疾病认知匮乏对疾病的认知匮乏也是导致寻求照护决策延迟的重要原因之一。P10：“有的小朋友来看病时，经皮测胆红素值很高，家长不懂轻重，拖了很长时间再来住院。” P7：“他们觉得小朋友情况不严重，就会通过手机查百度、育儿网。” P7：“有个家长，抱过来的小孩都已经没气了。家长说小孩最近呛奶呛了3次，她还以为是包被把他勒得太紧……有些家长根本不会判断小孩情况。”还有照护者会否认孩子得病的事实，甚至怀疑医生的判断。P2：“这些情况(胆红素脑病)你跟家长讲，有的家长还觉得反正孩子都是好好的，是不是医生搞错了。”

2.1.3 民族习俗当治疗方法与当地民族习俗不一致时，在家庭层面的治疗是较多照护者的首要选择。P5：“这里有一种说法，叫‘养七不养八’。前两天有个早产的，30周，小孩子氧气还不能停就抱回去了。” P2：“大多靠自己经验，大的孩子以前生病时候吃什么，小的也这么做。”在当地有先天性疾病的女孩得到医治的机会较小。P4：“如果孩子有先天畸形，家里小女孩又多，有的家长就直接不想医了。”另外，有4位医务人员都提到了当地民族习俗代代相传的情况，如新生儿发生黄疸，照护者会自行上山采中草药让新生儿泡澡治疗。P5：“有个孩子黄疸，他们用黄藤草给他洗，之后那孩子进行性消瘦，体重由3公斤变成2公斤，然后多器官功能受损，危及生命。”

2.2 主题2：第2阶段延迟——到达医疗卫生机构的延迟

2.2.1 家与医疗卫生机构的路程远家与医疗机构的路程影响了新生儿及时就医。当问及接诊的服务范围多远时，乡镇卫生院的医生(P1)说: “我们接诊的服务范围最远的有40 km左右。”一位二级医院的医生(P2)说：“有两个县离我们远一点，过来差不多要4个小时。”而问及三级医院的一位护士，她(P7)说：“我们最远过来看病的差不多离这里200公里。”

2.2.2 道路交通不便滇东南地区由于97%的地区都是山区，道路交通不便，路上花费时间长。P3：“偏远的那些山区，路不好走，直线距离不算远，但到这边乡镇卫生院可能要3个多小时。”P6：“就拿最远来我们医院看病的那个新生儿来说，路不好走，如果家长自己带他来或救护车送来都要4～5个小时。” P2：“有些家长觉得来一次医院不方便，家里没有车。有些都是等着白天拼面包车过来的。” P12：“如果正好遇到大雾天气或是其他特殊原因导致高速公路封路，他们就过不来，或者要绕很多路才能过来。”

2.3 主题3：第3阶段延迟——获得充分和适当治疗的延迟

2.3.1 医疗资源分布不平衡所有乡镇卫生院的医务人员都表明，没有专门的新生儿科和专科医生。P3：“我们是老年、呼吸、消化和儿科全在一起的，没有专门的新生儿科医生。新生儿病种我们一般不收。”而二级医院的医生表示，他们没有新生儿外科。P2：“有些县医院还没有新生儿科。我们医院是没有小儿外科的。”医疗机构设备不足、药物不全，难以保障新生儿的基本医疗。P4：“以前是有一个暖箱的，但是后来坏了。所有碰到光疗的小朋友，就要转上级医院。” P3：“药物还是比较少的，只有黄疸方面的，静脉用药更少……”从访谈中，我们还发现，基层缺乏专业的卫生技术人才，导致设备闲置，无人操作，急救的服务能力低。P7：“那个家长他先去的**医院，他说当时只有值班人员，但没有能力抢救，就转到这里。”P5：“乡镇卫生院辐射抢救台都有一台，但是他们不会用。光疗暖箱也不保养，也不敢用。如果孩子出现什么他们也不会处理。”

2.3.2 照护者感知的就医体验差感知的照护体验差也是第3阶段延迟的重要原因之一。P8：“有部分家长不想给娃娃继续治疗，是因为太想念孩子，因为探视只能随便看一下。” P2：“疫情开始我们就不接收母乳了。他们担心要额外花钱吃奶粉，就不治了。”照护者与医护人员间医学素养存在差异，也会导致照护者就医体验差。P10：“检查结果有特殊的，都要跟他们沟通好长时间，他们才能接受点。沟通不了的，就不同意给小孩做这些治疗或检查。” P11：“这里有时候他们讲苗语，我们听不懂，甚至有的家长完全听不懂我们的话。”P5：“在他们看来，医生都是夸大病情的，有的农村地区的家长难于交流，有的甚至不信任医生，觉得乡村医生打针打一天就好了，到医院搞这么多天都没看好。” P6 ：“有的家长觉得医生在拖延时间，增加科室效益。”

3 讨论

3.1 重视照护者个人和家庭的社会文化因素本研究发现，个人和家庭的社会文化因素对新生儿延迟就医有影响。当地仍存在早婚早育、重男轻女等现象，影响其寻求健康的行为。这也提示，我们要在当地开展婚育新风宣讲。全社会应致力于消除“养儿防老”的思想，为更多女性创造平等的机会。费用也是寻求就医的障碍之一，结果同约旦的一项研究[12]。虽然目前保障贫困人口100%参加城乡居民基本医疗保险和大病保险，但医保救助的力量仍需进一步加强。同时，应加强有关健康扶贫政策信息的传播，消除“看病贵、看病难”的思想。此外，该地区少数民族人口居多, 民族习俗也是新生儿寻求治疗障碍的原因之一，与国外研究[13]结果一致。当地照护者会使用偏方给孩子进行治疗，往往会造成严重的延迟就医。民族医学是中医药学的重要组成部分，但对于民间偏方，应倡导照护者以科学态度对待，提倡到正规中医院寻求治疗而非自行采取措施。此外，医务人员应重视社会文化因素对新生儿延迟的影响，对偏远山区、经济条件较为落后、少数民族人群给予特别关注。

3.2 提高照护者对新生儿危险信号的正确认知照护者对新生儿疾病的认知是产生正确求医信念和行为的前提。国外一项荟萃分析[14]指出，妇女对新生儿危险信号的总体知晓率仅为40.7%，对新生儿异常症状的识别认知贫乏。本研究中，照护者对新生儿危险信号存在着很多误区，提示应加强当地照护者对新生儿危险信号的认识，提升照护者正确的求医意识。医护人员可用通俗易懂的视频或文字告知新生儿照护者识别危险信号的要点以及正确的处理措施。世界卫生组织和联合国儿童基金会发行了《儿童疾病综合管理》[15]和《在家照护新生儿》[4]的居家小册子，值得在国内推广。我们可通过图文方式告知照护者在家照顾孩子的要点，提高其照护水平。我们还可以加强产科与社区的合作，结合咨询、家访等策略，在孕期保健和产后访视时提供教育来提高新生儿照护者的认知。

3.3 普及新生儿转运系统虽然在一项系统综述[7]中指出，第2阶段延迟对新生儿死亡影响最小，但是在偏远山区该阶段延迟不容忽视。有研究[5]报道，在印度某农村，交通相关的新生儿延迟就医是导致新生儿死亡的主要原因之一。新生儿转运系统，主张将移动新生儿重症监护病房送至危重患儿身边，途中即开始救治。国内新生儿转运发展较不平衡，在较落后地区仍处于起步阶段，且转运设施工具仍不完善[16]。因此，对危重新生儿转诊，可成立危重新生儿转运中心，制定规范化的转运流程，增加转运交通工具，缩短到达医疗机构的时间。由于偏远地区医疗资源有限，应完善当地三级转诊制度，设立转运网络，覆盖农村所有乡镇卫生院。危重新生儿转运中心应配备转运暖箱及配套急救设施，在转运前完善评估措施，将转运途中病死率降至最低。

3.4 提升当地基层新生儿医疗服务能力本研究中，基层医疗机构的服务能力与当地新生儿需求差距较大，特别是乡镇卫生院仍存在缺乏熟练的技术人员和药品、设备短缺的问题。基层医疗的精准扶贫还需强化基层急救服务和诊治能力，完善基层医院的基本设备和药品，出台相应政策保障乡村医生队伍的稳定，培养基层医疗技术人才。应搭建偏远地区与著名医院交流的平台，给基层医务工作者提供进修的机会；也可探索建立远程会诊服务模式，让百姓不出远门即享受到优质的诊疗服务。

3.5 加强社会支持改善照护者的就医体验本研究显示，母婴分离、不能进行母乳喂养与照护者实际需求间的矛盾导致了新生儿未接受完整、规范的治疗。医护人员应重视住院新生儿父母的就医体验，给予照护者关怀与支持，进一步出台 “以家庭为中心”护理模式的合理流程。鼓励照护者参与新生儿在院期间的护理，并给予专业的社会支持，建立家长照护新生儿的信心，缓解家长的焦虑，提升照护者的就医体验。另外，有文献[17]报道，延迟就医导致的死亡和沟通障碍有关联，如因为语言障碍而无法获得临床服务，同本研究结果。为此，相关部门应积极构建适应当地社会和文化因素的干预措施来获得照护者的信任和尊重。在当地，可设立医患沟通办公室，设立精通当地各民族方言的工作人员，对其诉求及时提出处理意见和解决办法，从而促进医患和谐。