葡萄球菌感染性心内膜炎46例临床分析

侍效春, 刘晓清

(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 感染内科，疑难重症及罕见病国家重点实验室，北京 100730)

感染性心内膜炎(infective endocarditis，IE)是循环系统严重的感染性疾病。近年来，随着免疫缺陷宿主、静脉药瘾者、心脏电子装置植入患者以及心脏瓣膜和导管手术患者的增多，IE的发病率呈上升趋势[1]。同时，IE的病原谱也出现显著的变化。在许多国家，葡萄球菌特别是金黄色葡萄球菌逐渐取代链球菌成为IE最常见的致病菌[2-3]。本文对2011年1月至2018年12月于我院住院治疗的46例葡萄球菌IE进行回顾性分析，旨在提高对葡萄球菌IE的认识。

1 资料与方法

1.1病例选择 2011年1月至2018年12月北京协和医院共诊断IE住院患者425例，其中46例病原菌为葡萄球菌，占IE总数的10.8%。入选患者必须同时具备以下2项条件：(1)满足2000年改良Duke标准的确诊要求，包括病理学确诊及临床确诊[4]；(2)赘生物或血培养结果证实病原菌为葡萄球菌。

1.2方法 采用回顾性研究的方法分析46例葡萄球菌IE患者的基础心脏疾病、临床表现、病原学特点、心脏超声阳性发现和临床转归情况。并与同期诊断的链球菌IE的临床特征进行对比分析。

2 结 果

2.1临床特征 46例葡萄球菌IE患者中，男29例，女17例，年龄16～74岁，平均(42±17)岁。从发病至确诊的病程1～32周，中位时间为4周。发热(45/46，97.8%)是最常见的临床表现，45.7%(21/46)的患者表现为不明原因发热。其次是贫血(33/45，73.3%；1例白血病患者除外)和心脏杂音(29/46，63.0%)。仅有1例患者出现Janeway损害和Osler结节。并发症以心力衰竭最为常见，其中纽约心脏协会(NYHA)心功能分级Ⅱ级以上患者24例(52.2%)。其次为脏器栓塞20例(43.5%)，其中脑栓塞10例，脑栓塞合并脾栓塞3例，肺栓塞2例，四肢动脉栓塞2例，脾栓塞、冠状动脉栓塞以及脑栓塞合并四肢动脉栓塞各1例。另有6例(13.0%)并发肾小球肾炎，6例(13.0%)并发感染性休克。

2.2基础病因构成 有基础病因者23例(50.0%)，其中先天性心脏病10例，人工瓣膜置换术后的7例，静脉药瘾者2例，非风湿性心瓣膜病2例，永久起搏器植入术后1例，风湿性心瓣膜病1例。

2.3心脏受累情况 按受累瓣膜性质分组，自体瓣膜IE患者38例(82.6%)，人工瓣膜(包括人工装置)IE患者8例(17.4%)，其中5例发生在术后1年以上；按感染累及部位分组，左心IE患者29例(63.0%)，右心IE患者14例(30.4%)，左心和右心均受累的IE患者3例(6.5%)。46例患者均接受了经胸超声心动图检查，40例(87.0%)发现赘生物。6例患者经胸超声心动图未见赘生物，其中4例进一步接受了经食道超声心动图检查，有3例发现赘生物；其中34例接受了手术治疗，有32例(94.1%)发现赘生物。结合超声心动图和手术所见，发现赘生物45例(97.8%)，瓣膜穿孔10例(21.7%)，瓣周脓肿或瓣膜脓肿8例(17.4%)，腱索断裂3例(6.5%)，瓣周漏3例(6.5%)。

2.4病原微生物 病原菌为金黄色葡萄球菌的38例(82.6%)，其中甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌(MRSA)12例(31.6%)，甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌(MSSA)26例(68.4%)；病原菌为凝固酶阴性葡萄球菌的8例(17.4%)，其中甲氧西林耐药的凝固酶阴性葡萄球菌(MRSCoN)6例(75.0%)。

2.5治疗与转归 所有患者均给予抗感染治疗，对于MSSA感染，使用阿莫西林克拉维酸/头孢美唑/头孢曲松联合阿米卡星/左氧氟沙星/莫西沙星；对于MRSA感染，使用万古霉素/利奈唑胺/达托霉素治疗，疗程4～6周。其中34例(73.9%)联合手术治疗，均为早期手术即完整抗生素疗程完成之前进行的手术。治愈/好转40例(87.0%)；住院期间死亡4例(8.7%)，其中3例死于感染性休克，1例死于心源性休克；未愈出院2例(4.3%)。住院期间死亡和未愈出院的均为左心IE患者。

2.6葡萄球菌IE和链球菌IE临床特征的对比 与同期诊断的223例链球菌IE患者相比，葡萄球菌IE确诊时间更短，有基础慢性疾病的比例更高，并发感染性休克的比例更高。心脏受累方面，葡萄球菌IE累及左心的比例较低，累及人工瓣膜/装置的比例较高，出现脓肿形成的比例较高。预后方面，葡萄球菌IE组的死亡/未愈的比例较高，见表1。

表1 葡萄球菌IE和链球菌IE临床特征比较

3 讨 论

随着时间推移，IE的病原菌和易患因素发生了显著的变化。起初，IE致病菌以草绿色链球菌为主，基础易患因素以风湿性心瓣膜病为主。近年来，国外文献报道金黄色葡萄球菌在IE病原菌中的比例高达31.2%，在北美和欧洲，金黄色葡萄球菌已取代草绿色链球菌成为IE最常见的致病菌；基础易患因素以非风湿性心瓣膜病、人工瓣膜、心脏植入电子装置、先天性心脏病和静脉药瘾者为主[2]。在静脉药瘾者中，自然瓣膜IE的病原菌中金黄色葡萄球菌的比例高达68%[2]。在人工瓣膜和心脏植入电子装置患者中，IE最常见的致病菌仍是金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌次之[2]。相比而言，近年来文献报道我国的IE病原菌依旧以链球菌特别是草绿色链球菌最常见，IE的基础易患因素以先天性心脏病和非风湿性心瓣膜病为主[5-6]。但随着静脉药瘾者、心脏植入电子装置者以及心脏瓣膜手术和介入治疗患者的增多，可以预见葡萄球菌IE也将随之增加，值得引起临床医生的重视。在本组病例中，链球菌仍为最常见的致病菌，占比52.5%(223/425)，葡萄球菌IE占比为10.8%(46/425)，其中金黄色葡萄球菌IE占比为8.9%(38/425)。

金黄色葡萄球菌感染被认为是IE预后不良的独立预测因素[7]。有文献报道，金黄色葡萄球菌IE与其他病原菌导致的IE相比有许多不同的临床特征，从发病至就诊的时间<1个月的患者比例更高，其中静脉药瘾者、血液透析患者、有其他基础慢性疾病患者比例更高，合并脑卒中、脏器栓塞、持续性菌血症以及住院期间死亡的患者比例更高[8]。在本组病例中，葡萄球菌IE(金黄色葡萄球菌为主)相比于链球菌IE而言，确诊时间更短，有基础慢性疾病的比例更高，脓肿形成和并发感染性休克的比例更高，住院期间死亡/未愈的比例更高。这些临床特征提示葡萄球菌IE病情更为严重，合并症和并发症更多，预后更差，对于IE应以病原体进行分类并以此作为治疗和判断预后的基础。

葡萄球菌耐药是严重的临床问题。2020年中国细菌耐药性监测网(CHINET)监测结果显示，金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和其他凝固酶阴性葡萄球菌中甲氧西林耐药的比例分别为31.0%、81.7%和77.5%[9]。一项荟萃分析表明MRSA菌血症/IE比MSSA菌血症/IE总体死亡率更高(OR值1.95)，其中MRSA心内膜炎比MSSA心内膜炎的死亡率明显增高(OR值2.65)[10]。然而，本组病例样本量小，MRSA和MSSA两组IE患者的临床特征差异无统计学意义。对于MSSA心内膜炎，指南多推荐抗葡萄球菌青霉素或头孢唑林为一线治疗药物，对于MRSA心内膜炎，则以万古霉素或达托霉素为一线治疗[11-12]。而利奈唑胺和头孢洛林等药物治疗葡萄球菌心内膜炎还需要进一步研究。对于人工瓣膜心内膜炎，推荐联合庆大霉素(2周)或利福平(6周)[11-12]。手术时机需要个体化，综合患者的健康状态、左心还是右心IE、抗感染治疗后病情转归等情况进行判断。

综上所述，葡萄球菌是IE重要的致病菌，其中以金黄色葡萄球菌为主，耐药性是严重的临床问题。相比链球菌IE而言，葡萄球菌IE病情进展更快，合并基础慢性疾病和并发症更多，预后更差，这使得葡萄球菌IE的临床治疗更具挑战性。