锌辅助治疗小儿轮状病毒肠炎及对短期复发影响的Meta分析

周 耀，魏博涛

(天津市儿童医院(天津大学儿童医院) 感染科，天津 300074)

腹泻是儿童常见病，轮状病毒是导致儿童腹泻最常见的病原。全球每年因轮状病毒感染就诊的门诊病例约2 500万，重症轮状病毒肠炎病例约1 000万，其中11.8万～18.3万为死亡病例，多见于5岁以下儿童[1]。小儿轮状病毒肠炎典型的临床表现为呕吐、水样腹泻及发热，部分病例会出现脱水、电解质紊乱、酸中毒，重症病例可有心肌炎、惊厥，甚至危及生命。目前尚无特异性抗轮状病毒药物，对症支持治疗是主要的治疗手段，包括补液治疗、肠黏膜保护剂、抗分泌药物及微生态制剂。有文献指出[2]，锌制剂在儿童急性腹泻的治疗中有充分的有效性及安全性，但是对于轮状病毒引起的腹泻疗效及短期复发影响报道较少，也没有相关的循证医学研究结论。本研究通过收集锌辅助治疗小儿轮状病毒肠炎及对短期复发影响的相关文献资料，利用Meta分析的方法，进行系统评价，为锌辅助治疗小儿轮状病毒肠炎提供循证医学参考。

1 资料与方法

1.1检索策略 中文数据库检索中国知网、维普、万方及中国生物医学文献数据库，英文数据库检索PubMed、Web of Science、Cochrane Library。通过主题词加自由词的检索方式，中文检索词为：轮状病毒肠炎、轮状病毒、锌、随机、安慰剂。英文检索词为：rotavirus enteritis、rotavirus、zinc、randomized、placebo，检索时间从建库至2021年8月。

1.2纳入标准 (1)所有研究对象均为轮状病毒肠炎患儿，年龄0～18岁；(2)对照组使用常规治疗(可为抗感染、口服或静脉补液、蒙脱石散、消旋卡多曲、微生态制剂类)，试验组在对照组同质化治疗上仅加用锌制剂；(3)治疗后短期(1个月)随访患儿，记录腹泻复发情况；(4)观察指标包括以下至少一项内容:①总有效率；②发热持续时间；③呕吐持续时间；④腹泻持续时间；⑤短期复发率。

1.3排除标准 (1)非临床随机对照试验；(2)试验组干预方式不单一，或采取联合治疗；(3)相关数据不全的文献；(4)综述类文献；(5)动物及体外实验；(6)重复文献及重复发表的内容数据相似文献。

1.4文献资料提取 文献检索由两名研究人员独立完成，依据纳入与排除标准筛选文献并提取资料，如遇分歧，由第三方讨论解决。提取资料的内容包括：第一作者姓名、发表时间、样本数量、试验组及对照组干预情况、疗程及结局指标等。

1.5文献质量评价 应用改良版Jadad量表对文献进行研究质量评价[3]，质量评分为1～3分的为低质量文献，质量评分为4～7分的为高质量文献。采用Cochrane风险偏倚评估工具对纳入文献进行方法学质量评价，通过低偏倚、偏倚风险不确定和高偏倚对文献质量进行判断和划分。

1.6统计学方法 采用Review Manager 5.4及Stata 15.1统计软件进行数据分析。二分类变量采用相对危险度(RR)分析，连续性变量采用均数差(MD)分析，效应量区间使用95%置信区间(95%CI)表示，P<0.05表示差异有统计学意义。异质性检验采用I2判定，若P>0.10，I2≤50%，提示研究间无统计学异质性，采用固定效应模型；若P<0.10，I2>50%，提示研究间存在异质性，采用随机效应模型。敏感性分析采用逐一排除法，确定分析结果的稳定性。若观察指标所纳入研究数≥10，则绘制漏斗图，同时应用Egger’s检验发表偏倚是否存在。

2 结 果

2.1文献筛选 检索各数据库，得最初文献1 176篇。阅读题目去除重复文献后，得510篇文献。阅读摘要，去除不符合纳入标准的文献后，得到28篇。进一步通读全文后，剔除数据不全的文献，最终得到15篇文献，筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程

2.2纳入文献的基本特征及质量评价 本研究共纳入15篇文献[4-18]，合计1 793名患儿参与，其基本特征及Jadad评分如表1所示。15项研究均为单中心研究，对照组采用常规对症治疗(如抗感染、口服或静脉补液、蒙脱石散、消旋卡多曲、微生态制剂类)，试验组在此基础上加用锌制剂口服。1项研究[16]Jadad评分为4分，属于高质量研究，其余14项研究Jadad评分1～3分，属于低质量研究。在对所有研究进行方法学质量评估中，4项研究[8-9, 12, 18]存在随机序列产生的高风险偏倚，1项研究[15]存在不全数据结局的高风险偏倚，2项研究[5, 15]存在选择性报道的高风险偏倚，其他均为不确定或低风险，见图2。

表1 纳入文献基本特征

图2 风险偏倚评估

2.3Meta分析结果

2.3.1总有效率 15项研究均报道了总有效率，纳入试验组882例，对照组911例。森林图显示各研究无明显异质性(P=0.81，I2=0%)，采用固定效应模型合并效应量，结果显示两组的总有效率差异有统计学意义[RR=1.19, 95%CI(1.15, 1.24),P<0.01]，说明试验组有效性高于对照组，锌制剂能提高轮状病毒的治疗效能，见图3。

图3 总有效率的森林图

2.3.2发热持续时间 9项研究报道了发热持续时间[5-7, 9-10, 12-13, 16-17]，共1 193例，其中试验组582例，对照组611例。森林图显示各研究存在异质性(P<0.01，I2=87%)，采用随机效应模型合并效应量，结果显示两组的发热持续时间比较差异有统计学意义[MD=-0.27, 95%CI(-1.54, -0.99),P<0.01]，说明试验组发热持续时间短于对照组，锌制剂能缩短轮状病毒肠炎患儿的发热时间，见图4。

图4 发热持续时间的森林图

2.3.3呕吐持续时间 9项研究报道了呕吐持续时间[5-7, 9-10, 12-13, 16-17]，共1 193例，其中试验组582例，对照组611例。森林图显示各研究存在异质性(P<0.01，I2=93%)，采用随机效应模型合并效应量，结果显示两组的呕吐持续时间比较差异有统计学意义[MD=-1.28, 95%CI(-1.70, -0.83),P<0.01]，说明试验组呕吐持续时间短于对照组，锌制剂能缩短轮状病毒肠炎患儿的呕吐时间，见图5。

图5 呕吐持续时间的森林图

2.3.4腹泻持续时间 9项研究报道了腹泻持续时间[5-7, 9-10, 12-13, 16-17]，试验组582例，对照组611例。森林图显示各研究存在异质性(P<0.01，I2=82%)，采用随机效应模型合并效应量，结果显示两组的腹泻持续时间比较差异有统计学意义[MD=-1.16, 95%CI(-1.51,-0.81),P<0.01]，说明试验组腹泻持续时间短于对照组，锌制剂能缩短轮状病毒肠炎患儿的腹泻时间，见图6。

图6 腹泻持续时间的森林图

2.3.5短期腹泻复发率 15项研究均报道了患儿出院后1个月内短期腹泻复发率。森林图显示各研究无明显异质性(P=0.95，I2=0%)，采用固定效应模型合并效应量，结果显示两组的短期腹泻复发率差异有统计学意义[RR=0.27, 95%CI(0.19, 0.40),P<0.01]，说明试验组短期腹泻复发率低于对照组，锌制剂能降低轮状病毒肠炎患儿短期腹泻复发率，见图7。

图7 短期腹泻复发率的森林图

2.3.6异质性分析 采用Meta回归的方法分析发热持续时间、呕吐持续时间及腹泻持续时间3个观察指标异质性，以总样本量、疗程及质量评分为协变量影响因素，构建Meta回归模型，结果表明总样本量、疗程、质量评分等因素均无统计学意义(P>0.05)，总样本量、疗程、质量评分不是异质性来源，异质性有可能来自其他方面，见表2。

表2 Meta回归汇总表

2.3.7敏感性分析 发热持续时间、呕吐持续时间及腹泻持续时间3个观察指标的Meta分析中，存在异质性，分别逐一剔除每个观察指标中每一项研究后再进行Meta分析合并效应量，结果显示逐一剔除研究后合并效应量MD的偏差较小，仍位于95%CI的上下限之间，表明Meta分析敏感性低，合并结果可靠、稳健性高，见图8～10。

图8 发热持续时间的敏感性分析

图9 呕吐持续时间的敏感性分析

图10 腹泻持续时间的敏感性分析

2.3.8发表偏倚分析 总有效率及短期复发率两个指标所纳入研究数目符合≥10项，采用漏斗图及Egger’s检验明确发表偏倚。结果显示，总有效率漏斗图不对称(Egger’s检验P<0.05)，短期复发率漏斗图不对称(Egger’s检验P<0.05)，说明存在发表偏倚，研究集中分布在漏斗图中上部，底部缺失，可能存在未发表的无统计学差异的较小研究，也有可能是研究的方法学质量低，导致疗效夸大，见图11～12。

图11 总有效率漏斗图

图12 短期复发率漏斗图

3 讨 论

轮状病毒是儿童秋、冬季腹泻的常见病原，轮状病毒侵入肠腔后，在肠黏膜细胞内复制，导致肠黏膜细胞变性、坏死，致使肠道重吸收水分和电解质的能力下降，同时阻碍肠道内双糖酶的生成，引起食物中糖类代谢不全，肠液渗透压增高，造成了水样腹泻。Afolabi等[19]研究发现，病毒感染所致急性腹泻儿童的血清锌水平较正常健康儿童减低，血清锌水平和腹泻之间存在相互关联，锌通过抗氧化、抗微生物和抗炎作用在免疫系统的功能中扮演着至关重要的角色，缺锌会增加肠道病毒的易感性，导致腹泻。

本Meta分析纳入了15项锌辅助治疗小儿轮状病毒肠炎相关研究，共1 793名患儿。结果表明锌辅助治疗小儿轮状病毒肠炎疗效明显，能提高患儿的治疗有效率，缩短患者发热时间、呕吐时间及腹泻时间，适当补充锌元素，能减少患儿恢复后1个月内的腹泻复发率，改善预后。分析原因，锌作为人体必需微量营养素，是多种酶的辅酶，一方面能改善患者肠道局部受损，加速肠黏膜细胞再生，减少水和电解质的分泌，提高肠黏膜刷状缘酶的活性，缓解双糖酶水平下降所致的肠液高渗状态；另一方面，锌可增加肠道sIgA的分泌，促进抗肠道病原体抗体及循环淋巴细胞的产生[20]，影响免疫球蛋白水平，提高机体肠道局部免疫功能，一定程度发挥预防再次感染的作用。在本Meta分析中，发热持续时间、呕吐持续时间及腹泻持续时间3个观察指标所纳入的研究间存在统计学异质性，通过Meta回归对异质性来源进行探索，虽然各个研究的样本量、疗程及质量评分等因素之间存在差异，但是这些因素并没有影响最终合并的结果。在纳入的各项研究中，部分研究明确了锌剂的类型，部分研究并未明确，进一步行敏感性分析后，发现合并效应量效应区间波动小，合并结果稳健可信，说明无论锌制剂的类型如何，锌效应的大小在各研究中大致相当。国外学者研究发现[21]，补锌与腹泻发生率有适度的有益关联，可减少9%发生率，与腹泻患病率和多次腹泻发作的发生率有更强的有益关联，可减少19%相应发生率，也充分说明治疗性补锌对预防腹泻复发至关重要。

本Meta分析尚存在不足之处，纳入研究对象缺乏不同种族、不同国家地区的数据，普遍适用性欠缺；所纳入研究的方法学质量不高，在临床双盲随机对照研究方法设计上欠缺严谨性；漏斗图提示小样本文献纳入上存在发表偏倚，也会影响最终结论。

综上所述，锌辅助治疗小儿轮状病毒肠炎疗效显著，且能降低患者短期腹泻复发率，值得临床推广，期待有更多严格设计的多中心双盲随机对照试验为以后的系统评价提供有力依据。