冠心病患者临床特征、外周微循环状态与冠状动脉病变程度的关系

段丽钦

(大连市中心医院 心血管内科，辽宁 大连 116003)

冠心病为临床常见心血管疾病，发病机制为机体受多种因素影响而出现冠状动脉血管内膜重构、脂质沉积等病理改变，进而引发冠状动脉粥样硬化，血管管腔狭窄、堵塞，心肌细胞缺氧、缺血或坏死[1]。该病多发于老年群体，发病率、致残率、死亡率均较高，临床表现为呼吸困难、胸痛、乏力等症状，治疗不及时会引发严重不良预后，甚至导致患者死亡[2]。随着我国人口老龄化的加剧和生活习惯的改变，冠心病发病率逐年升高，严重威胁我国居民身体健康和生命安全。准确对冠心病患者病情严重程度进行评估，了解可能影响冠状动脉病变程度的因素，有利于临床制定合适的治疗方案，对控制患者病情、改善患者预后均具有重要意义。既往临床认为冠状动脉粥样硬化相关疾病仅局限于冠状动脉主干及其分支，治疗多以开通阻塞动脉、恢复血液灌溉为主，随着无复流、慢血流等现象出现，外周微循环与冠状动脉病变程度的关系逐渐受到关注[3]。本研究对220例冠心病患者进行对照研究，探讨患者临床特征、外周微循环状态与冠状动脉病变程度的关系。现报道如下。

1 资料与方法

1.1病例选择 选取我院2016年3月-2021年3月220例冠心病患者作为研究对象，根据冠状动脉病变程度将患者分为轻、中度组(n=142)和重、极重度组(n=78)。本研究获我院医学伦理委员会批准。纳入标准：(1)符合冠心病诊断标准[4]，冠状动脉造影显示存在1支以上主要冠状动脉堵塞程度≥50%；(2)签署知情同意书。排除标准：(1)既往有冠状动脉旁路移植术或冠状动脉支架植入手术史；(2)有脑卒中、心肌梗死史；(3)合并扩张性心肌病、肥厚性心肌病、主动脉夹层、风湿性心肌炎、心脏瓣膜病等；(4)合并严重肝、肺、肾等脏器功能不足者；(5)恶性肿瘤者；(6)合并血液系统疾病、免疫缺陷者；(7)手指有严重手术外伤史或近期有外伤；(8)24小时内服用影响血管功能的药物。

1.2方法

1.2.1分组 采用Gensini积分[5]对冠状动脉病变程度进行定量评分并分组，其中无堵塞为0分，堵塞1%～24%为1分，堵塞25%～50%为2分，堵塞51%～75%为4分，堵塞76%～90%为8分，堵塞91%～99%为16分，堵塞>99%为32分；根据冠状动脉分支确定相应系数，其中左主干病变系数为5.0，左前降支近段为2.5，左前降支中段为1.5，左回旋支中远段和后降支、右冠状动脉近中远和后降支均为1.0，小分支为0.5，病变血管积分=冠状动脉堵塞程度分值×相应系数，各分支病变血管积分之和为冠状动脉病变的总积分。根据总积分将冠状动脉病变程度分为2组：轻、中度组和重、极重度组，其中轻度为<21分，中度为21～39分，重度为40～99分，极重度为≥100分。

1.2.2基础资料收集 收集两组年龄、性别、身体质量指数(BMI)、糖尿病、高血压各项信息。

1.2.3入院治疗 患者入院后均采取相同方案治疗，包括硝酸酯类、血管紧张素转化酶抑制剂、阿司匹林等，降脂应用阿托伐他汀40 mg/d，持续治疗8周。

1.2.4实验室指标测定 测定两组入院1 d后叶酸(FA)、维生素B12(VB12)、总胆红素(TBIL)、甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平，取患者血清10 ml，采用AU5400 全自动生化分析仪(美国贝克曼库尔特商贸有限公司)检测，其中FA、VB12以双抗体夹心生物素-亲和素酶联免疫吸附法测定，试剂盒由美国ADL公司提供；TBIL以胆红素氧化酶法测定，试剂盒由浙江爱康生物科技有限公司提供；TC、TG以电化学发光法测定，HDL-C、LDL-C以直接法测定，试剂盒由德国罗氏公司提供。

1.2.5手指复温试验 测定前将病房温度调节为(22±3) ℃，患者普通衣着，试验前2 h不吸烟，24 h内不服用对血管功能产生影响的药物，静息状态下0.5 h后进行手指复温试验：患者行坐位，测量心率和血压，后用红外测温仪(邢台智冠机械科技有限公司)测定左手食指指腹，采用电脑软件实时记录手指初始温度(T0)，待手指温度稳定1 min后，将食指近端指间关节浸入(10±0.5) ℃的冷水中，浸泡1 min后用毛巾迅速擦干，再次用红外测温仪测定温度，记录手指最低温度并进行计时，直至手指恢复至T0，记录复温时间(RT)。RT越长，患者外周循环功能越差。

2 结 果

2.1两组临床资料比较 两组性别、BMI、糖尿病、TG、HDL-C水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，重、极重度组年龄≥60岁、高血压患者占比显著高于轻、中度组，FA、VB12、TBIL水平显著低于轻、中度组，TC、LDL-C、RT显著高于轻、中度组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组临床资料比较

2.2FA、VB12、TBIL、TC、LDL-C、RT预测冠心病患者重、极重度冠状动脉病变发生的ROC分析 FA、VB12、TBIL、TC、LDL-C、RT预测冠心病患者重、极重度冠状动脉病变发生的曲线下面积分别为0.931、0.732、0.869、0.849、0.775、0.967，均P<0.05。见表2。FA、VB12、TBIL、TC、LDL-C、RT预测冠心病患者重、极重度冠状动脉病变发生的ROC曲线见图1。

表2 FA、VB12、TBIL、TC、LDL-C、RT预测冠心病患者重、极重度冠状动脉病变发生的ROC分析

图1 FA、VB12、TBIL、TC、LDL-C、RT预测冠心病患者重、极重度冠状动脉病变发生的ROC曲线

2.3冠心病患者重、极重度冠状动脉病变发生的多因素Logistic回归分析 将有差异的单因素纳入Logistic模型，行量化赋值，见表3。经多因素Logistic回归分析证实，年龄≥60岁、高血压、FA≤6.555 μg/L、VB12≤268.295 ng/L、TBIL≤10.015 μmol/L、TC≥5.015 mmol/L、LDL-C≥2.680 mmol/L、RT≥405.240 s是冠心病患者重、极重度冠状动脉病变发生的危险因素。见表4。

表3 量化赋值表

表4 冠心病患者重、极重度冠状动脉病变发生的多因素Logistic回归分析

3 讨 论

冠心病以冠状动脉粥样硬化为主要病理改变，其病情复杂多样，早期检出并准确评估患者病情，使患者及时接受治疗，是延缓疾病发展和改善患者预后的关键[6]。目前，临床评估冠心病病情严重程度常见手段有冠状动脉血管成像、冠状动脉造影等，但冠状动脉血管成像难以判断冠状动脉血流情况，冠状动脉造影为有创操作，因此，需要找到更多方法对患者病情进行评估[7]。

本研究中，重、极重度组年龄≥60岁、高血压患者占比显著高于轻、中度组，FA、VB12、TBIL水平显著低于轻、中度组，TC、LDL-C、RT显著高于轻、中度组。提示上述因素可能是导致冠心病患者重、极重度冠状动脉病变发生的危险因素。既往有多种报道指出：年龄、高血压与冠状动脉病变程度具有明显相关性[8-10]，TC、LDL-C在冠状动脉粥样硬化相关疾病发生和发展中发挥重要作用，是冠状动脉病变的致病性危险因素[11-12]，均与本次研究结果相符。FA衍生物甲基四氢叶酸可以为血清同型半胱氨酸(Hcy)合成提供甲基，并通过影响亚甲基四氢叶酸还原酶的活性来影响甲基四氢叶酸合成，以此影响Hcy水平，VB12为Hcy形成蛋氨酸辅酶，可参与甲基转移，FA、VB12不足会导致Hcy升高[13]。高水平的Hcy可诱导静止细胞进入分裂期，促进血管平滑肌细胞增殖、凋亡，致使动脉粥样硬化形成；高水平的Hcy还激活核转录因子-kB表达来加速动脉粥样硬化形成，同时引起白介素和组织因子水平增加，促使血栓形成；Hcy可促使血小板黏附、聚集，并抑制组织纤溶酶活性，促使血栓发生，以此对患者冠状动脉病变程度产生影响[14]。

TBIL为冠状动脉病变的保护因素，其具有抗氧化和免疫调节作用，可通过降低补体活性来抑制补体参与免疫反应，下调黏附分子的表达、降低炎症因子活性来延缓冠状动脉病变[15]；TBIL内有活性氢原子和共轭双键体系，具有较强还原性，可预防LDL-C的氧化修饰，清除氧自由基，减少氧化应激损伤，以此保护血管内皮，抑制动脉粥样硬化发生和发展[16]。

外周微循环为脉管系统，在功能上既是循环的通路，又是物质交换的场所，参与细胞和组织中物质、能量的交换及血液、组织液和淋巴液的流动，冠状动脉微循环主要由心脏微动脉(<300 μm)、毛细血管(平均8 μm)及微静脉(<500 μm)组成，研究显示其与外周微循环存在相关性，可能互为因果[17]。随着冠状动脉病变程度的加深，冠状动脉狭窄程度越高，血液流通越困难，诱发外周循环功能障碍可能性越大；冠状动脉病变心功能下降，心输出量较小，外周血液循环灌注不足，微循环功能下降；同时冠状动脉病变程度较高的患者多处于血脂异常状态，长期持续的血脂异常会损伤血管内皮，使外周微循环受损，血脂异常还会增加血液黏度，促使血小板黏附、聚集，诱导血栓形成，促使微循环障碍[18]。

经ROC分析和多因素Logistic回归分析证实，年龄≥60岁、高血压、FA≤6.555 μg/L、VB12≤268.295 ng/L、TBIL≤10.015 μmol/L、TC≥5.015 mmol/L、LDL-C≥2.680 mmol/L、RT≥405.240 s是冠心病患者重、极重度冠状动脉病变发生的危险因素，临床应予以关注。

综上，冠心病患者冠状动脉病变与年龄、高血压、FA、VB12、TBIL、TC、LDL-C、外周微循环密切相关，临床应实时监测并及时干预，改善冠心病患者病情严重程度。