血流感染脓毒症患者病原菌分布特点及炎症指标、凝血指标的监测分析

蒋慧敏,王 利,郭 嘉,金丽娟，王玉巧,周 亮,刘红立,高小芳，

血流感染脓毒症是指病原菌进入血液，释放毒素和各种代谢产物而导致器官衰竭甚至死亡的感染性疾病。脓毒症的始动因素为感染，病原菌的及时诊断与预后密切相关。在脓毒症发病机制中，炎症反应存在于整个病理生理过程。另有研究发现脓毒症发生时，机体会出现一系列的凝血功能紊乱，甚至导致弥散性血管内凝血(DIC)[1]。因此，对血流感染脓毒症患者病原菌分布特点及炎症指标、凝血指标的水平进行研究至关重要，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2017年1月至2020年2月宁夏回族自治区人民医院重症医学科中血培养阳性的脓毒症患者39例为研究对象。脓毒症诊断标准：根据2016年美国重症医学会(SCCM)与欧洲重症医学会(ESICM)联合发布的脓毒症Sepsis 3.0诊断标准[2]，即确诊感染或可能感染的患者，如果SOFA评分≥2分可确诊为脓毒症。

1.1.1 纳入标准：①符合脓毒症Sepsis 3.0诊断标准的血培养阳性；②年龄≥18岁；③病例资料和监测指标完整者。

1.1.2排除标准：①不符合脓毒症Sepsis 3.0诊断标准的血培养阳性；②血液系统原发疾病；③肝肾功能不全的慢性疾病；④有意识障碍的慢性疾患，病例资料和监测指标不完整者。本研究通过医院伦理委员会的审批。

1.2 方法

1.2.1 分组：根据血培养阳性的病原菌结果，分为革兰氏阴性菌组、革兰氏阳性菌组、真菌组。

1.2.2 观察指标：收集3组患者的性别、年龄、有无合并基础疾病、手术、住院时间、急性生理与慢性健康评分(APACHE Ⅱ评分)与序贯器官衰竭评分(SOFA评分)；记录3组患者确诊为脓毒症即刻时的炎症指标[降钙素原(PCT)、C反应蛋白(CRP)、白细胞计数(WBC)]、凝血指标[血小板(PLT)、部分活化凝血酶原时间(ATPP)、凝血酶原时间(PT)、国际标准比值(IINR)、凝血酶时间(TT)、纤维蛋白原(FIB)、纤维蛋白原降解产物(FDP)、D二聚体(D-D)]。观察各组患者的各项指标有无差异性。

1.2.3 病原菌监测：严格按照无菌操作规范采集患者血样，并参照《国家临床检验操作规程》执行，排除同一患者重复菌株。使用Bact/ALERT 3D全自动细菌培养仪(法国生物梅里埃公司)进行病原菌培养和鉴定。

1.2.4 炎症指标和凝血指标监测：空腹抽取患者静脉血进行PCT、CRP、WBC、PLT和凝血指标的检测。使用Mini VIDAS全自动免疫分析仪(法国生物梅里埃公司)，应用化学发光法进行PCT测定；采用西门子ADVIA 2400全自动生化分析仪(德国西门子股份公司)，应用免疫比浊法测定CRP；采用XE5000全自动血液分析仪(上海希森美康公司)，应用流式法进行WBC、PLT的测定；采用ACL TOP 700全自动血凝分析仪(西班牙沃芬公司)，应用凝固法和免疫比浊法进行APTT、PT、INR、TT、FIB、FDP、D-D的测定。

2 结果

2.1 3组患者一般情况比较：3组患者在性别、年龄、住院时间、APACHEⅡ评分、SOFA评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 3组患者一般状况比较[n(%)，M(QR)]

2.2 病原菌的分布情况：39例血培养阳性的脓毒症患者共培养出49株病原菌，其中革兰氏阴性菌22株(44.90%)，主要包括大肠埃希菌13株(26.53%)、肺炎克雷伯杆菌6株(12.24%)、鲍曼不动杆菌3株(6.12%)；革兰氏阳性菌17株(34.69%)，主要包括表皮葡萄球菌3株(6.12%)、金黄色葡萄球菌2株(4.08%)、屎肠球菌2株(4.08%)；真菌10株(20.41%)，主要包括曲霉菌5株(10.20%)、白假丝酵母菌2株(4.08%)、产脘假丝酵母菌1株(2.04%)，见表2。

表2 血培养阳性脓毒症患者感染病原菌分布

病原菌种类n构成比(%) 人葡萄球菌24.08 溶血葡萄球菌24.08 头状葡萄球菌24.08 肺炎链球菌12.04 粪肠球菌12.04 片球菌属12.04 产单核李斯特菌12.04真菌1020.41 曲霉菌510.20 白假丝酵母菌24.08 产脘假丝酵母菌12.04 近平滑假丝酵母菌12.04 无名假丝酵母菌12.04

2.3 3组患者炎症指标、凝血指标比较：3组患者的CRP、WBC、APTT、PT、INR、TT、FIB、FDP、D-D差异均无统计学意义(P>0.05)，3组患者比较PCT、PLT差异有统计学意义(P<0.05)；进行两两比较，革兰氏阴性菌组PCT明显高于真菌组(P<0.017)，革兰氏阴性菌组PLT明显低于真菌组(P<0.05)，差异有统计学意义，见表3。

表3 3组患者炎症指标及凝血指标比较

3 结论

脓毒症是指由于机体对感染反应失衡而导致的危及生命的多器官功能障碍，其发病率高、发病机制复杂、病情严重，全球死亡率高达25%及以上，是重症医学领域的重大挑战。脓毒症的始动病因是感染，机体的任何部位都会出现感染，临床常见肺炎、腹膜炎、胆管炎、泌尿系感染、皮肤软组织感染等。对于不同病灶感染引起的细菌入血是脓毒症病程中的危急状况，其病原微生物包括细菌、真菌、病毒及寄生虫等，其中细菌和真菌为主要的致病病原体，而细菌又分为革兰氏阴性菌及革兰氏阳性菌。本研究中39例血培养阳性脓毒症患者共培养出病原菌49株，其中革兰氏阴性菌22株(44.90%),以大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌、鲍曼不动杆菌为主；革兰氏阳性菌17株(34.69%),以葡萄球菌、肠球菌为主；真菌10株(20.41%)，主要为曲霉菌及白假丝酵母菌，与王小雨[3]等研究结果相似。血液标本培养时间较长，一般需5～6 d，在标本培养结果出来之前了解病区血流感染脓毒症患者的病原菌分布状况，早期准确地经验性抗感染是治疗成功的关键，可显著改善脓毒症患者的预后。本研究为重症医学科临床医生准确地经验性抗感染治疗提供依据，不足之处在于未分析患者感染的危险因素及病原菌耐药等情况，在随后的研究设计中应进一步细化。

随着生物标志物研究的发展，PCT作为脓毒症标志物已与传统实验室检查广泛应用于脓毒症的诊断和病情进展的判断，PCT是由甲状腺C细胞合成分泌的多肽，由多个氨基酸组成，在正常生理状态下，PCT稳定性强，能在体内维持较低的浓度水平。在病理状态下，机体受到致病菌感染、严重创伤、休克等损伤后，体内释放的炎性细胞因子诱导巨噬细胞、单核细胞等产生大量的PCT，脓毒症的严重程度越高，PCT水平越高，二者呈正相关性[4]。血小板是一种没有细胞核，但功能非常多样的细胞。血小板不仅有止血功能，同时在脓毒症中，当血小板和中性粒细胞被激活后，机体出现全身炎症反应。体内血小板在疾病早期具有促炎作用，但当炎症反应达到一定程度时，抑制细胞因子的产生和释放，调节炎症反应的程度，抑制炎症反应的放大[5]。而不同致病菌感染的脓毒症，炎症反应与凝血反应表现均不同。本研究根据血培养阳性脓毒症患者的病原菌结果，将患者分为革兰氏阴性菌组、革兰氏阳性菌组、真菌组，对3组患者的炎症指标、凝血指标进行统计学分析，结果发现革兰氏阴性菌组与真菌组比较PCT差异有统计学意义，革兰氏阴性菌感染患者的PCT水平显著高于真菌感染的患者，与孟云霞[6]、王玉巧[7]等人的研究相似。分析原因可能和革兰氏阴性菌表面含有丰富的脂多糖，感染后脂多糖产生的内毒素增多，进而刺激炎症因子释放，而PCT正是其中代表因子，所以其滴度相对更高。革兰氏阴性菌组与真菌组比较PLT差异有统计学意义，革兰氏阴性菌感染患者的PLT计数明显低于真菌感染者，可能和革兰氏阴性菌感染所致的炎症反应程度较真菌更加剧烈，进而导致的血管内皮损伤更加严重，血小板过度聚集抑制炎症反应，外周血小板消耗增加，故PLT水平降低更显著。本研究中不同致病菌感染分组比较的APTT、PT、INR、TT、FIB、FDP、D-D差异均无统计学意义，可能是因为纳入病例数较少所致，还需要更深一步扩大病例数进行研究证实。

综上所述，革兰氏阴性菌是宁夏回族自治区人民医院重症医学科血流感染脓毒症的主要病原学，其占比更高。革兰氏阴性菌感染比真菌感染所致的炎症反应程度更剧烈，对凝血功能中的PLT影响更显著。临床上重症医生要结合地区、医院、病区等的病原学分布特点，结合指南，尽早经验性、准确地抗感染治疗，可以提高脓毒症患者的抢救成功率；同时应重点监测炎症指标及凝血指标的水平，准确评估患者的危重程度，抑制炎症反应，改善凝血功能。