关于不同错牙合类型患者侧貌评价的研究

罗良宏，徐 陆，艾 琦，宋志芸，朱 林

错牙合畸形是口腔颌面部常见疾病，它不仅影响牙齿功能和牙列美观，而且还影响容貌，尤其对侧貌、面型有不同程度的影响[1-3]。面部美学可以通过二维影像如彩色照片和剪影，也可以通过三维方向如3dMD、CBCT、结构光、激光扫描等技术进行分析评价。面部美学的评价常因人而异，面对同一对象，不同观察者即使以相同的视角进行观察，所得出的美貌评价结果也会有所不同。

NRS(numerical rating scale) 数字评分法[4]，起初用于患者对治疗疼痛的评分，0分表示无疼痛，10分表示最疼痛，取整数。现在类似的评分方法也常用于美学的评价[5]，AbuArqoub等[6]利用NRS方法，认为评分结果与性别、专业等因素有关。正畸患者由于缺乏系统面部美学的学习，很难通过客观数据反映面部软组织美观程度，故主观方法如NRS评分更广泛用于非专业人群对面部美学的评价，该法较为直接、利于统计且具有一定可信度[4]。

本研究通过分析不同错牙合畸形人群对于各类骨性错牙合患者侧位剪影的NRS评分，探究其二维侧貌审美的差异。

1 资料与方法

1.1 病例选择

选取2019年1月—12月于玉蕙口腔医院正畸科和苏州大学附属口腔医院正畸科就诊的患者60例，骨性Ⅰ类20例，骨性Ⅱ类20例，骨性Ⅲ类20例；年龄 12～30岁。纳入标准：①中国人，汉族。②骨性Ⅰ类错牙合畸形:0°≤ANB≤5°；骨性Ⅱ类错牙合畸形:ANB>5°;骨性Ⅲ错牙合畸形:ANB<0°[7]。③治疗前后面相照及临床检查资料齐全。④面部无明显不对称。⑤无先天面部畸形或颌面部缺损。

1.2 评价人员分组

选取30名评价者：① 2019年1月—12月于常熟玉蕙口腔医院正畸科和苏州口腔医院正畸科就诊，不含已被选择的病例患者。其中骨性Ⅰ类10例(男性5例，女性5例)；骨性Ⅱ类10例(男性5例，女性5例)；骨性Ⅲ类10例(男性5例，女性5例)。骨性Ⅰ类错牙合畸形：0°≤ANB≤5°；骨性Ⅱ类错牙合畸形：ANB>5°; 骨性Ⅲ类错牙合畸形：ANB<0°[7]。②年满18周岁。③精神状态良好。④无系统正畸专业学习经历[8]。

研究经苏州大学附属口腔医院伦理委员会审核同意，所有病例及评价人员签署知情同意书后纳入。

1.3 侧位剪影评价

1.3.1 侧位剪影拍摄要求 拍摄设备：佳能Canon单反相机(佳能(中国)有限公司)。拍摄环境：自然光线照射下。拍摄体位：60例错牙合畸形患者术前右侧90°侧面剪影照。拍摄要求：①牙尖交错位；②嘴唇放松；③自然头位，眼睛平视正前方；④头、颈部暴露。

1.3.2 资料处理 去除头发、睫毛喉结等具有性别特征的部位，照片以.jpg格式保存(图1)。将拍摄好的60张侧位剪影照以幻灯片形式随机播放，间隔10 s。

图1 右侧90°侧面剪影照

1.4 评分标准

采用数字评分表(NRS)，0分表示极其不美观，10分表示极其美观[4]，取整数表示美观程度。用A4纸打印30份评分表，嘱评价者分别对60张剪影逐一打分，收集评分表。

1.5 评分标准

采用SPSS 25.0软件进行数据统计。采用单因素方差分析研究不同评价人群对不同错牙合畸形剪影评分的比较，采用独立样本t检验比较男、女性评分差异。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 不同错牙合畸形剪影打分比较

对不同错牙合畸形剪影打分比较，Ⅰ类患者得分更高，Ⅱ、Ⅲ类剪影比较无统计学意义；其中Ⅲ类患者打分，Ⅱ类得分高于Ⅲ类(表1)。

表1 不同类型患者对不同错牙合类型剪影的NRS评分分值比较

2.2 男女性患者评分比较

男女性患者评分比较，男性评分总体高于女性, 男性患者打分分值由高到低依次为：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类；女性患者对Ⅰ类的打分明显高于Ⅱ、Ⅲ类，且Ⅱ类和Ⅲ类的得分无统计学差异(表2)。

表2 男女性患者对图像的评分差异

3 讨 论

通过正畸排齐牙列的同时改善软组织轮廓，使骨骼形态和面部协调一致成为现代正畸治疗的目标之一。但对于同一对象，即使是同一观察者，用不同的视角观察后，其审美轮廓的评价结果也会有所不同[9-10]。以往很多研究者会采用照片、X线片研究侧貌[11]，现在学者们多集中于对三维测量的研究。但也有学者指出，二维和三维测量法于各指标间无明显差异[12-13]。二维照片呈现的效果受光线、拍摄角度等因素干扰较大，X线片对软组织的显影效果不佳，故本研究为了尽量排除干扰选取侧位剪影进行分析，并消除毛发喉结等性别特征，可在很大程度上消除性别、年龄、种族、肤色等对评分的干扰[14]，使评价人员的注意力集中于被评价者侧貌轮廓的美观程度，所得到的评分更加客观准确。

就侧貌评价而言，不同的评价者往往存在不同的侧貌审美偏好，这种侧貌审美偏好常与评价者自身的条件有关[15]。故本研究分别选取骨性Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类患者进行评价，从而探究评价者自身的面部骨性类型对其侧貌审美偏好的影响。而且评价者均为正畸科就诊患者，本身具有改善牙列形态或面部外观的意愿，对侧貌的美学敏感度较一般人群高，能更好地反映出不同骨性类型的评价者的侧貌审美偏好。

骨性错牙合常伴随软组织的改变[16]，如Ⅱ类骨性错牙合畸形患者常有面中1/3过突，面下1/3后缩的软组织侧貌，而骨性Ⅲ类者常伴上颌后缩，下颌前突的软组织侧貌[17]。而本研究结果表明，不同错牙合类型的患者均认为骨性Ⅰ类侧貌较Ⅱ、Ⅲ类美观，骨性Ⅰ类患者多为双颌前突或不伴软组织侧貌异常而仅有牙列不齐等错牙合，故骨性Ⅰ类患者软组织侧貌大多较协调，相应NRS评分也最高。Ⅲ类患者打分，Ⅱ类得分高于Ⅲ类，说明Ⅲ类患者更偏好于Ⅱ类软组织面型。本研究中骨性Ⅲ类的评价者皆为正畸科就诊患者，一定程度上拥有改变自身侧貌的意愿，对Ⅲ类软组织面型接受度更低。张凯丽[15]的研究也发现，患者对自己侧貌的不满意程度随着畸形严重程度的增加而增加，这在骨性Ⅲ类患者中尤为明显。与Ⅲ类患者打分不同的是， Ⅱ类患者对骨性Ⅱ类和骨性Ⅲ类的打分没有统计学差异，这可能是因为汉族人属于蒙古人种，面型宽短偏Ⅱ类[18]，Ⅱ类患者在日常生活中对自己与常人的侧貌差异没有Ⅲ类患者敏感。故在临床诊疗中，对Ⅲ类骨性错牙合畸形患者可适当过矫治，达到术后下颌后缩的偏Ⅱ类面型，对Ⅰ、Ⅱ类骨性畸形患者尽量达到术后Ⅰ类面型。

男性、女性NRS评分比较，女性打分普遍低于男性，这说明女性对侧貌软组织审美要求高于男性，这与Maganzini等[19]的研究结果一致。女性对于外形的关注度常高于男性，往往会更主动地追求软组织侧貌的美观，这同时也解释了临床诊疗中正畸患者女性多于男性的情况。本研究中，男女性都认为Ⅰ类骨面型较Ⅱ类、Ⅲ类美观，但在Ⅱ类与Ⅲ类比较时，女性无明显审美偏向，而男性认为Ⅱ类较Ⅲ类骨面型美观。由此可见男性对于骨性Ⅲ类的容忍度低于骨性Ⅱ类。这进一步指导临床对于软组织侧貌要求高的患者，正畸医生要在术前与患者充分沟通以达到更好的治疗效果和患者满意度[20]。

正畸医生在临床中要了解不同人群对各种侧貌的偏好程度，这有利于正畸治疗方案的制订，同时也为良好的医患沟通和医患关系打下坚实的基础。