不同根管形态年轻前磨牙根尖诱导成形术的临床疗效分析

严 飞，姚 宁

年轻恒牙髓腔宽大，根管壁薄，萌出后需3～5年牙根才能发育完成[1]。前磨牙多因畸形中央尖折断，亦有少数因龋坏引起牙髓坏死，继发根尖周炎症导致牙齿的生长发育停止[2]。临床上，一般用Vitapex进行根尖诱导成形术，促进牙根继续发育和根尖形成[3-4]。但不同的牙根发育形态，根尖诱导成形术后预后不尽相同。本研究选取不同根管发育形态的前磨牙行根尖诱导形成术，对其临床疗效进行研究分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月—2019年12月在我院儿童口腔科就诊的53例患儿为研究对象，男性28例，女性25例，年龄10～12岁，共65颗患牙。本研究经本院伦理委员会同意(伦理批准号：PJ2019-002-01)，治疗计划征得患儿家属同意，已签知情同意书。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①牙根未发育完全的前磨牙；②因畸形中央尖或龋坏等引起牙髓坏死，导致根尖周炎症的患牙；③患儿及监护人知情同意且依从性高。

排除标准：①患牙无保留价值；②患儿具有全身系统性疾病。

1.3 样本分组

根据牙根的根管发育形态分为3组。Ⅰ组：根管壁内聚状；Ⅱ组：根端管壁平行状；Ⅲ组：根端管壁喇叭口状。

1.4 治疗过程

①术前拍摄X线片，了解牙根的根管发育形态和根尖周病变情况，估计牙根的工作长度。②常规开髓揭顶，拔髓，插牙胶尖摄片确定牙根的工作长度，根管预备(避免过度机械预备，尽量保护根尖乳头区)，3%双氧水和生理盐水交替冲洗，去除根管感染物质，干燥，Vitapex(森田株式会社，日本)根管消毒，暂封。③1～2周后复诊，患者无自觉症状，临床检查无叩痛，牙龈无红肿，根管内无明显渗出，去除暂封及原封药，冲洗，干燥，重置Vitapex至根尖部。如炎症未完全消退，重复根管消毒直至炎症消退。拍片示根管充填到位，垫底，玻璃离子充填。每3个月复诊，如发现根管糊剂吸收，需更换Vitapex糊剂，直至根尖孔闭合或根尖钙化屏障形成，行永久根管充填术。根尖诱导成形完成时间从Vitapex注入根管行根尖诱导开始至复查探根尖形成封闭钙化屏障为止。

1.5 观察指标及疗效评价标准

1.5.1 临床评价 无不适，无叩痛，无异常松动，牙龈无红肿、瘘管或脓肿。

1.5.2 X线片评估 牙根继续发育的类型。a型：根尖继续发育，管腔缩小，根尖封闭。b型：根管腔无变化，根尖封闭。c型：未见牙根继续发育，但根管内探测有明显阻力，根尖处有钙化屏障。d型：根端1/3处形成钙化屏障。a、b型属于成功。c、d型属于进步。失败：根尖周病变未见缩小或消退，牙根未能延长或形成闭合。成功与进步为有效，失败为无效。成功率=(a型患牙数+b型患牙数)÷总患牙数×100%，进步率=(c型患牙数+d型患牙数)÷总患牙数×100%，有效率=(成功患牙数+进步患牙数)÷总患牙数×100%。

1.5.3 牙根长度及根管壁厚度测量 牙根长度为近远中釉牙本质界的连线中点到根尖最顶点的垂直距离。根管壁厚度为牙根长度根尖1/3点处牙根外径宽度减去根管内径宽度。X线片由高年资口腔放射科医师采用平行投照术拍摄，测量请经验丰富的医师判读X线片，观察牙根的发育变化。

1.6 统计学方法

采用SPSS 20.0软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差，组间比较采用方差分析；计数资料组间比较采用χ2检查，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料及根尖诱导成形完成时间

所有患牙均为单根管。Ⅰ组患牙22颗，Ⅱ组患牙26颗，Ⅲ组患牙17颗。3组患儿性别无统计学差异(P>0.05)。牙根发育程度较成熟组，年龄较大，根尖诱导成形术所需要的时间也较短，3组年龄(F=6.119，P=0.004)、平均根尖诱导完成时间(F=10.570，P<0.05)有统计学差异。

表1 3组患儿一般资料及根尖诱导成形完成时间

2.2 3组术后临床症状评价

经根尖诱导成形术后，3组患牙牙冠均无变色，无叩痛，牙龈无红肿；根尖周未见明显阴影，牙周膜间隙均匀无异常。

2.3 3组术后牙根继续发育类型比较

行根尖诱导成形术后，3组术后牙根继续发育类型如表2所示。Ⅰ组成功率为95.45%，Ⅱ组成功率为57.69%，Ⅲ组成功率为17.65%。3组的有效率均为100.00%。

表2 3组术后牙根继续发育的类型比较

2.4 3组术后牙根长度和根管壁厚度比较

Ⅰ组根尖1/3处根管壁增厚患牙数占该组总患牙数的13.64%，Ⅱ组为19.23%，Ⅲ组为35.29%。Ⅰ组牙根较术前延长的患牙占该组总患牙数的13.64%，Ⅱ组为23.08%，Ⅲ组为17.65%。65颗患牙中共有14颗根尖1/3处根管壁较术前增厚，增厚率达21.54%；共有12颗牙根较术前延长，延长率达18.46%，3组间无显著统计学差异(P>0.05)。

表3 3组术后临床及牙根长度和根管壁厚度比较

3 典型病例

病例1，男，11周岁，因45畸形中央尖折断引肿痛就诊，诊断为45根尖周炎。术前牙根根端管壁平行状(Ⅱ组)，经Vitapex行根尖诱导成形术。7个月后，无临床症状，根尖周阴影消退，根尖封闭，根管腔无变化，牙根未见明显延长，根尖1/3处根管壁未见增厚(b型)(图1)。

A：术前(Ⅱ组)；B：术后即刻；C：术后7个月

病例2，男，11周岁，因45畸形中央尖折断引发肿胀就诊，诊断为45根尖周炎。术前牙根根端管壁平行状(Ⅱ组)，经Vitapex行根尖诱导成形术，6个月后，无临床症状，根尖周阴影消退，牙根延长，根尖1/ 3处根管壁增厚，根尖形成(a型)(图2)。

A：术中(Ⅱ组)；B：术后即刻；C：术后6个月

病例3，患儿，女，10周岁，因35畸形中央尖折断引发疼痛肿胀就诊，诊断为35根尖周炎.术前牙根根端管壁喇叭口状(Ⅲ组)，经Vitapex行根尖诱导成形术，15个月后，无临床症状，根尖周阴影消退，根尖1/3处根管壁增厚，牙根未见延长，在根端1/3处形成钙化屏障(d型)(图3)。

A：术前(Ⅲ组)；B：术后5个月；C：术后15个月

4 讨 论

年轻恒牙的牙髓过早发生不可逆性坏死或炎症，会导致牙根过短、牙本质薄弱、牙根易折、冠根比例不协调、根尖无法形成封闭不能行常规的根管治疗。1960年Faiser提出了根尖诱导成形术，即在控制感染的基础上，用药物诱导根尖周牙髓组织沉积形成硬组织，使牙根继续发育。Vitapex因含有聚硅氧烷，流动性好，较氢氧化钙糊剂可以更好地输送到根管，作用于根尖组织，疗效更佳[3, 5-6]。现临床上年轻恒牙的牙髓坏死多常规使用Vitapex进行根尖诱导成形术[4,7]。

前牙牙髓坏死病因以外伤为主，愈后受外伤影响较大[8-9]；磨牙多根管不便观察牙根的发育情况；前磨牙牙髓坏死以畸形中央尖折断为主，龋坏为辅，且多为单根管或双根管，便于研究观察。因此，本研究中选择年轻的前磨牙为研究对象，且均为单根管，因畸形中央尖折断就诊60颗，龋坏5颗。

年轻恒牙一般萌出后2～3年牙根才能达到应有的长度，3～5年根尖才能发育完成[1]。本研究发现恒牙萌出后，年轻恒牙的牙根发育较成熟患者，年龄较大，行根尖诱导成形术所需要的时间也较短，与Mendoza等的研究[10-12]一致。其原因可能是Vitapex糊剂中的氢氧化钙能促进牙周韧带间充质细胞分化为骨细胞或成骨细胞，以继续形成牙体硬组织封闭根尖孔。病变牙根的发育程度越高，其疗效就越好。

本研究中，3组患牙经过根尖诱导成形术后，虽然有效率均为100%，但处于不同根管壁形态的年轻恒牙对于根尖诱导成形术的预后也是不一样的。总体来说，内聚状的患牙行根尖诱导成形术的愈后较为理想，这与史骥斌等[13]研究一致。

本研究发现：①对于牙根根管壁处于内聚状的患牙，行根尖诱导成形术达到根尖闭合所需的时间最短，预后也最好，1例在根端1/3处形成钙化屏障的原因可能为根尖1/3区Vitapex糊剂未充盈或糊剂部分吸收未及时更换糊剂。由于根尖诱导成形术的成功依赖于根尖部残留的生活牙髓及根尖周组织，所以诱导剂需要直接紧密接触根尖周组织才能发挥理想的根尖诱导作用[14-15]。在操作时，注入诱导剂一定要到位，同时严格规定患者及时复诊。②根端管壁为平行状的患牙，牙根继续发育类型多为根管腔无明显增厚，牙根少量延长，但根尖区形成钙化屏障，形成根尖封闭，愈后尚可。其中1例因为根尖1/3处Vitapex未至充盈，牙根发育，根端1/3处形成钙化屏障。③以往学者研究发现根端管壁为喇叭口状的患牙，经过Vitapex诱导成形术后未显示牙根管腔及牙根长度变化[1]。但本试验发现仍有部分患牙出现根管壁增厚及牙根延长情况，但未达到正常值，试验结果与蒋逸芸等相似[16-17]。另有学者研究认为，根尖诱导成形术形成根尖区域水平钙化，根尖闭合趋势较弱，牙本质壁厚度较薄，不能形成正常的根尖收缩[18]，预后较差，建议行牙髓血运重建术对比分析[9,19-20]。

本试验还存在不足之处，CBCT相对于我们采用的二维根尖片，对牙齿数据的成像和采集，具有高精确性，可以三维立体来观察牙根的长度及根管厚度的变化[21]，但是放射剂量较根尖X线片大，患儿和家长有时不愿意接受反复的CBCT检查。

根尖诱导成形术对根管壁内聚状的年轻恒牙具有理想的疗效；对根管壁平行状的患牙有一定的疗效；对根管壁为喇叭口的患牙疗效较差，建议探索新的治疗方法，比如牙髓血运重建术。