1 824份疗养档案首页质量分析

2022-03-11王方韩帅黄熙媛

中国疗养医学 2022年3期

关键词：疗养病案书写

疗养档案(下称疗案)是疗养过程中诊疗文字记录的总称，是疗养员身心健康状况的详细记录，是对疾病疗养康复过程的真实反映

。疗案首页是疗案的浓缩，是疗案信息的核心部分，是疗养院管理、医疗、统计、科研、教学最重要的信息基础，它充分体现了疗养院疗案书写、疗案管理的水平

。为了确保医疗安全，规范疗案首页书写质量，现对某康复疗养中心2019年10月至2020年10月归档的疗案进行随机抽取，共对1 824份疗案进行质控检查，分析疗案首页的缺陷问题，并提出相应对策与建议。

1 资料与方法

1.1 资料来源采用随机数字表随机抽取2019年10月至2020年10月某康复疗养中心各科室每月80%的归档疗案，共1 824份，对疗案首页进行质量检查。

混合装配生产线是指在一条生产线上，通过改变装配零部件的型号来生产不同种类的产品[1]。混装生产线一方面由于每个工位装配零部件的不同加大了工人操作的难度与强度；另一方面经常在流水线更换产品时发生错装、漏装等问题。而防错系统可以有效地减小上述错误的发生，提高产品的合格率[2]。

1.2 质控流程根据《军队疗养机构疗案书写与管理规则》以及国际疾病分类(ICD-10)

等有关标准，按照PDCA循环管理方法，将疗案首页按照疗养员的基本信息、在院过程信息、诊疗信息等内容细分为41项，其中包括基本信息18项：姓名、年龄、性别、人员类别、职务、职级、联系人等；诊断信息8项：入院诊断、出院诊断、ICD编码等；诊疗信息12项：生理训练评定、心理训练评定、体格检查等；医师信息3项：科主任、主治医师、经治医师，进行分组检查统计。违反基本逻辑或未按文件要求书写的视为错填，应填但未填的视为漏填。质控检查通过质控小组完成，每份疗案首页进行2轮审查，初审、复审结果不一致时由第三人进行终审核对。质控小组共3人，均为专职病案管理人员及高年资主治医师，并获得病案编码员资格证和(或)编码合格证书。

1.3 统计学方法本研究数据为计数资料，利用Excel对数据进行整理，对收集的数据进行描述性统计。

2 结果

“霍尼韦尔拥有世界领先的管理经验，也是业内一流的实战专家，是该项目理想的合作伙伴。此次合作将帮助我们更好地实现打造创新型的精细化工旗舰企业的梦想。”中化集团化工事业部副总裁王军表示，“同时也将推动中国精细化工领域技术和商业模式的创新。”

而nA级的基准电流源设计大多是基于Oguey电流源结构[10]。文献[11]提出了一种能够优化Oguey电流源的温度特性的新结构，将温度系数降到了177 ppm/℃，输出电流为92 nA，消耗功耗670 nW；文献[12]也是基于Oguey电流源结构，作者在电路中应用运算放大器将电源抑制比提高到了85 dB，产生46 nA的基准电流消耗的功耗约500 nW。文献[13]采用正负温度系数的两路电流相互叠加的方法得到了温度系数为20 ppm/℃的14 nA基准电流，消耗功耗140 nW。

2.2 数据项错填情况在随机抽查的1 824份疗案中，数据错填共746项，错填数据根据错填率按由高到低顺序依次为诊断信息、诊疗信息、基本信息、医师信息，错填数分别为339次、219次、188次、0次，占比分别为45.44%、29.36%、25.20%、0，见表3。疗案首页错填数据项前5位分别为出入院诊断、年龄、在院天数、疗养方法、职级，占比分别为9.48%、2.30%、2.14%、1.81%、0.93%，见表4。

3 讨论

3.1 缺陷原因分析

2.1 数据项漏填情况在随机抽查的1 824份疗案中，数据漏填共4 720项，漏填数据根据漏填率按由高到低顺序依次为医师信息、基本信息、诊疗信息、诊断信息，漏填数分别为2 144次、1 142次、1 123 次、311 次，占比分别为45.42%、24.19%、23.79%、6.59%，见表1。疗案首页漏填数据项前5位分别为医师签字、过敏药物、体能训练评定、ICD编码、体格检查，占比分别为39.58%、31.41%、30.95%、16.34%、12.99%。见表2。

3.1.1 基本信息的缺陷基本信息漏填主要为过敏药物项漏填。部分医生进行问诊时，仅在疗养员回答对某种药物过敏时才填写过敏药物项，当疗养员回答无过敏药物时未将无过敏药物记录下来，导致过敏药物处空项。基本信息错填主要为年龄、职级填写不正确，体现部分医生工作标准不高，工作作风不严，导致疗案书写质量不高。

3.2.4 零缺陷管理理论零缺陷管理理论，其核心是“第一次就把事情做对”，提倡从人的精神领域、价值层面入手，建立质量防御系统，把工作做得准确无误

。石晶等

将零缺陷理论应用于病案管理，以零缺陷为目标推行零缺陷活动，从病案资料的形成、整理，到存贮、利用，制订了相应的质量管理标准，对病案管理全过程实施零缺陷质量管理，使其逐步趋近零缺陷。干预1个月后与对照组比较，试验组书写规范、手术编码正确、疾病编码正确、手术或操作填写规范率较高，病案首页书写差错、资料缺失的发生率较低(

＜0.05)。

3.2.2 PDCA循环法 PDCA循环是现代管理方式的一种，是把管理内容转变为标准化、具体化、科学化、条理化、程序化的管理循环模式。可分为4个组成部分，P(计划)、D(执行)、C(检查)、A(处理)，而PDCA循环过程则是表示将上述4个阶段进行反复循环的过程

。上述4个系统的反复循环，每个循环间相互作用、彼此关联，从而能有效提升管理工作水平。张婉萍等

对PDCA循环法对提高病案首页数据质量的应用效果进行研究，研究发现PDCA组的主要诊断选择缺陷率、入院病情评估缺陷率、其他诊断填写缺陷率、有创操作漏填率、离院方式漏填率以及主要疾病诊断编码错误缺陷率均低于对照组(

＜0.05)。

3.2 疗案质量管理的有关理论和方法

3.1.4 医师信息缺陷医师信息缺陷形式主要为漏填，即各级医生未在规定时间内手写签名。分析原因可能与疗养员出入院时间较为集中有关，如保健疗养员按规定应在每月1、16日入院，15、30日出院，大批量疗养员出院导致医生疗案书写工作量骤增，导致未及时手写签名。但另一方面，此类现象暴露出各级医务人员存在法律意识不强、自我保护意识不足的问题。手写签名在法律上有两层含义，即表示签名人对文件的认可及标识签名人，因此手写签名后疗案才具备法律效力

。

3.2.1 品管圈品管圈即品质管理圈，指同一个场所工作的人员自发组成团队，通过合作、集思广益，按照一定的活动程序，用品管手法来解决问题、提高效率，目的是改善服务或品质，增强竞争力，是一种自下而上的管理方法

。罗乐等

对品管圈活动对提高住院病案信息质量应用价值进行探讨，研究发现质控后住院病案首页填报准确率由质控前的71.55%上升至87.67%，活动目标达标率为107.54%，进步率为56.65%。9名圈员在品管圈活动后发现问题、解决问题能力、责任意识、团队协作、沟通能力、创新能力等方面总分为455分，高于活动实施前314分，活动成长值为15.67。

3.1.3 诊疗信息的缺陷诊疗信息漏填主要为体能训练评定结果和体格检查结果漏填，部分保健疗养员未进行体能训练评定和体格检查，此时应填写未进行而非空项。诊疗信息错填主要为疗养方法填写不全，根据疗养工作流程，不同类别疗养员固定开展的疗养项目未填全，根据疾病康复需求应进行的治疗项目未填全。

3.2.3 医疗失效模式与效应分析医疗失效模式与效应分析是基于团队合作的风险分析方式，能系统性地识别医疗服务中，尤其是医疗管理流程中的失效模式，并提供避免失效的建议和措施，该方法本质是持续质量改进的过程

。医疗失效模式与效应分析的实施分5个主要步骤：确定研究的中心主题；组建有权威性和代表性的医疗失效模式与效应分析专家团队；工作流程图绘制；计算风险危急值；流程重新设计，制定和执行改进措施，评价措施效果。根据以上5个步骤，通过对潜在失效模式、失效模式原因和明确失效模式的优先次序这3个方面对风险因素进行分析

。冯晓莉等

采用失效模式与效应分析对病案首页进行质控检查，对形成病案数据流程中的风险进行量化分析，发现失效发生的原因和影响因素，进而通过制定相应措施进行改进。研究发现，通过有针对性的改进措施，首页合计缺陷率、疾病诊断冲突发生率、主要诊断缺陷率、手术操作编码错误发生率分别为7.70%、5.02%、1.36%、1.33%，均较实施前降低(

＜0.05)。

第二，企业根据自身所需的共享中心结构对员工进行培训。由于企业财务共享中心的整个流程规模具有统一性，所以在建立初期要组织各地员工进行培训，旨在让员工了解流程便于接下来的工作能够顺利进行。同时，引用财务共享中心后，企业财务人员不再是直接面对部分工作，沟通方式也有所改变，所以对于这种财务管理模式下员工的能力和沟通技术较一般财务人员有了更高的要求，才能更好地利用远程交流解决问题。

然而，在传播学界，近代以来中华文化对外传播的重要渠道华侨华人却遭忽视，传播学者的缺席致使从传播学的视角对华侨华人与中华文化传播进行的相关研究凤毛麟角。⑤侨史文化学者对海外餐饮业的研究属于文化本体范畴，而媒介学创建者——法国思想家雷吉斯·德布雷带来的研究新视角，使传播学者将海外中餐馆作为通用媒介来研究，揭示其文化传播的运作条件、形态及优势。

3.1.2 诊断信息的缺陷诊断信息错填主要为出入院诊断未按照ICD-10填写，因此无法找到对应的ICD编码，导致诊断信息漏填主要集中在ICD编码漏填，从而影响了医疗信息统计的准确性和完整性。

3.3 改善疗案质量的其他措施

3.3.1 加强培训加强疗案书写业务技能培训，主要通过岗前培训、科室轮转和离岗再培训3种途径进行。针对实习生、进修生及新入职人员开展岗前培训，重点学习《军队疗养机构疗案书写与管理规则》以及国际疾病分类(ICD-10)等有关标准，帮助他们尽快熟悉疗养康复专业理论知识、掌握疗案书写规则和结构特点。岗前培训结束并考核通过后新入职人员进行科室轮转，结合各科室常见问题，有针对性开展一对一培训，考核合格后方可申请开通工作站

。对在疗案质控检查中多次不合格者进行离岗再培训，对临床实践中的规范养成进行强化训练，使其达到疗案书写内容详实、准确规范，切实提高疗案书写质量

。

糖尿病是临床常见以及多发的一种疾病，因存在较少免疫功以及身体功能，促使容易发生不良现象，且对其开展髋关节置换手术处理，会增加手术风险，术后容易发生疼痛、隐形失血、麻醉时间长等问题，促使患者诱发髋关节功能不佳、褥疮、坠积性肺炎等临床并发症[2-3]，所以，需要采取科学的护理模式进行临床围手术期的干预。上世纪初丹麦医生Kehlet提出了不同于传统康复观念的快速康复外科理念，这种理念更加注重术前、术中以及术后的完整护理干预，各护理部分密切相关且相互影响，进而起到减少并发症，有效改善预后的目的[4-6]。

3.3.2 优化系统通过优化疗案书写系统在入院登记、疗案首页填写、数据提交等多个阶段设置校验规则，确保填写信息的逻辑性、准确性。通过下拉菜单设定值域范围，如性别、疾病编码，避免超范围错误编码

。增加填写信息之间的逻辑校验如年龄、性别必须与身份证号逻辑一致、出入院时间与在院时间逻辑一致。提交填写数据时增加非空校验，在疗案首页设置必填项，如过敏药物、疗养方法等不能为空。在质控系统中增设缺陷反馈推送、线上修正及在线反馈功能，将质控检查结果及时反馈经治医生，并与主治医师就疗案书写情况进行实时沟通，提高信息传递效率和临床医生工作效率

。

3.3.3 健全制度健全疗案首页管理制度，明确所有疗案首页质量相关部门的工作职责，接诊科保证基本信息质量，疗养科室及各专科保证诊断信息和在院过程信息质量并复核基本信息，网络信息部门提供信息采集的系统保障，并提供智能化改造升级技术支持，质控部门及时发现缺陷并督促整改。健全疗案首页质量绩效考核制度，将疗案首页质量专项纳入医院质量管理考核方案。

3.3.4 绩效考核结合各科室工作内容不断完善疗案质量评价标准，增加疗案首页在疗案评分中的权重，根据绩效考核细则计算疗案首页质量问题缺陷责任人扣分情况。每月将考核情况反馈至科主任，为科主任有效管理提供数据支持。将疗案质控检查合格率与科室绩效考核挂钩

，提高对疗案书写质量的重视程度，使作为疗案书写质量被管理者的临床医生同时成为疗案书写质量提高的受益者，从而进一步推动疗案质量管理工作开展

。

[1] 祝宏，张渊.特勤疗案终末质量缺陷分析与对策[J].空军医学杂志，2020，36(5)：448-449.

[2] 邓娇，郑基华.院内三方监督评价模式在住院病案首页持续质量改进中的应用[J].中国病案，2021，22(9)：5-7.

[3] 北京世界卫生组织疾病分类合作中心，编译.疾病和有关健康问题的国际统计分类第十次修订本 (第一卷)[M].2 版.北京：人民卫生出版社，2008：396-397.

[4] 李红樱，周蝶.病案首页数据质量分析[J].中国卫生信息管理杂志，2015，12(3)：323-327.

[5] WANG LIN-RUN，WANG YANG，LUO YAN，et al.The role of quality control circles in sustained improvement of medical quality[J].SpringerPlus，2013，2(1)：141-145

[6] 罗乐，张昊，梁志强，等.品管圈在提高住院病案首页信息质量中的应用[J].中国病案，2021，22(4)：6-8.